Psychiatrische Notfälle und Krisen in der kinderärztlichen Praxis

Psychische Krisen treffen Menschen jeden Alters. Sie stellen für alle Beteiligten eine große Herausforderung dar. Unsere Aufgabe ist es, in diesen Situationen Kinder und Jugendliche bestmöglich zu unterstützen, zu entlasten, vor körperlichem Schaden und weiterer psychischer Traumatisierung zu bewahren.

Psychiatrische Krisen bedeuten einen Verlust des inneren Gleichgewichtes, sodass bestimmte Situationen oder Lebensumstände nicht mehr bewältigt werden können. In der ärztlichen Praxis wird man am ehesten mit akuter Suizidalität oder Erregungszuständen wie Aggression konfrontiert sein.

Akute Suizidalität

Unter Suizidalität versteht man die Summe aller Denk- und Verhaltensweisen eines Menschen, den eigenen Tod anzustreben oder in Kauf zu nehmen. Im Jahr 2018 war in Österreich bei den 14–19-jährigen Jugendlichen Suizid die zweithäufigste Todesursache, wobei die Zahl der männlichen Jugendlichen stets höher ist. Männliche Jugendliche neigen zu härteren Suizidmethoden wie Erhängen, Sprung aus großer Höhe, Sich-vor-den-Zug-Legen oder Erschießen.

Als Ursache wird ein Ungleichgewicht zwischen den psychosozialen Belastungen und der Verarbeitungs- und Problemlösungsfähigkeit gesehen. Familiäre Ressourcen, Resilienz und Emotionsbewältigungsstrategien stehen auf der einen Seite der Waagschale, psychosoziale Belastungen und psychiatrische Erkrankungen auf der anderen.

Welche Begleitumstände können das Risiko für einen Suizid erhöhen?

Im familiären Umfeld

• Zurücksetzung und Vernachlässigung durch die Eltern bzw. nahe Bezugspersonen

• Ständige Kritik – niedriger Selbstwert wertet das eigene Leben ab und verringert die Selbstwirksamkeit.

• Erziehung, die Ängste fördert – sei es durch psychische oder körperliche Gewalt

• Zu hohe Leistungserwartungen – bewirken Dauerstress und Insuffizienzgefühle

• Gestörte Familienverhältnisse durch Konflikte zwischen den Menschen, die dem Kind/Jugendlichen wichtig sind, oder Trennungen, bei denen das Kind im „Rosenkrieg“ als Waffe/Soldat eingesetzt wird und in einen enormen Loyalitätskonflikt gerät

• Eine positive Familienanamnese – Kinder depressiver Eltern können depressives Verhalten als Strategie einer Belastungsreaktion erleben und erlernen.

Persönliche Risikofaktoren

• Das männliche Geschlecht und ein Alter ab 16 Jahren – wie es aus der Statistik hervorgeht

• Vorangegangene Suizidversuche

• Gesteigerte Impulsivität – Kurzschlusshandlungen

• Alkohol- und Drogenkonsum – wodurch die Hemmschwelle gesenkt werden kann

• Beziehungsprobleme

• Soziale Isolation

• Ein bedeutender Verlust

• Gesundheitliche Probleme – Jugendliche, die als Kind schwer erkrankt sind und bereits „auf Messers Schneide“ gestanden sind, scheinen weniger Angst vor dem Tod zu haben.

• Schlafstörungen – bei unzureichendem Schlaf sinkt die Belastbarkeitsgrenze

• Scham- und/oder Schuldgefühle – ein ganz wesentlicher Risikofaktor, weil sie massive Flucht- und Bestrafungswünsche auslösen können, im Sinne von „Ohne mich wären die anderen besser dran“

• Ängste – die Angst vor dem Leben scheint größer zu sein als die vor dem Tod

• Homosexualität, wenn sie in der Familie oder im Freundeskreis abgelehnt wird und so Minderwertigkeits- und Schamgefühle hervorruft

• Traumata in der Vergangenheit wie sexueller Missbrauch, der ebenso Schuld-, Scham- und Wertlosigkeitsgefühle auslösen kann

• Psychische Erkrankungen – 90% der Jugendlichen, die einen Suizid verübten, waren auch psychisch krank, was bedeutet, dass psychische Erkrankungen ebenfalls ein erhöhtes Risiko darstellen, allen voran Depressionen, gefolgt von Belastungsreaktionen, Substanzmissbrauch, Psychosen, emotionalen Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Störungen im Sozialverhalten und Angststörungen.

Je mehr Belastungsfaktoren bestehen, desto höher ist das Suizidrisiko.

Wie kann die Einschätzung von Suizidalität gelingen?

Der wichtigste Faktor ist ZEIT und eine vertrauensvolle Atmosphäre. Das fängt damit an, sich vorzustellen, ehrlich zu sein und transparent zu bleiben. Schenken Sie ungeteilte Aufmerksamkeit ohne Telefonate oder Unterbrechungen von außen. Stellen Sie Verbundenheit her, indem Sie Körperhaltung und Sprache an den Patienten angleichen (Pacing), signalisieren Sie Verständnis, indem Sie zum Beispiel Verstärkungsstrategien anwenden (validieren), die dem Patienten signalisieren, dass Sie sich einfühlen und ihn verstehen können. Brechen Sie das Eis, indem Sie mit einer Anamnese der sozialen Rahmenbedingungen beginnen:

• Wo lebst du?

• Mit wem?

• Was machen die Eltern beruflich?

• Wie ist die Beziehung zu ihnen?

• Wie ist die Beziehung zwischen ihnen?

• Wenn sie getrennt sind: Wie ist der Kontakt zum getrennt lebenden Elternteil?

• Können die Eltern trotz Trennung miteinander reden?

• Welche Bezugspersonen gibt es noch?

• Welches sind die wichtigsten Menschen in deinem Leben?

• Wie sieht die aktuelle schulische/berufliche Situation aus?

Ziel dieser Anamnese ist es, einerseits mit einem eher unverfänglichen Thema zu beginnen, andererseits eine gute Möglichkeit zu schaffen, die schon beschriebenen Belastungsfaktoren zu erfahren. Unbedingt soll direkt nach Suizidgedanken gefragt werden. Die Exploration der Suizidalität wird vom Patienten häufig als entlastend erlebt und es gibt keine Hinweise, dass durch offenes Nachfragen Suizidgedanken, -pläne oder Suizid ausgelöst werden. Es sollen Lebensüberdruss, Suizidgedanken, Suizidpläne, Suizidvorbereitungen angesprochen werden:

• Hast du manchmal den Wunsch, zu verschwinden oder einfach nicht mehr da zu sein?

• Hast du das Gefühl, dass alles zu viel ist und du nicht mehr kannst?

• Hast du dir schon einmal überlegt, wie du es anstellen könntest, dich umzubringen?

• Hast du Vorbereitungen getroffen, z.B. aufgepasst, wo Tabletten aufbewahrt werden, oder warst du schon einmal an einer Stelle, von der du hinunterspringen könntest?

Je konkreter die Gedanken und Vorbereitungen sind, desto höher ist die Suizidalität einzuschätzen!

Wesentlich ist es auch, nach den bereits erwähnten Risikofaktoren zu fragen, zum Beispiel:

• Handelst du manchmal aus dem Moment heraus, worüber du dich hinterher ärgerst?

• Gibt es Dinge, für die du dich schämst?

• Vor denen du dich fürchtest?

• Trinkst du Alkohol?

• Konsumierst du Drogen?

• Hast du Schlafprobleme?

• Warst du schon einmal ernsthaft krank?

• Hast du schon einmal jemanden verloren, der dir sehr wichtig war?

• Hattest du schon Ärger mit dem Gesetz?

Zu einer gelungenen Einschätzung gehört auch das Erheben der Ressourcen:

• Was machst du gerne in deiner Freizeit?

• Zu wem gehst du, wenn du Probleme hast?

• Wie schaut der Freundeskreis aus, wie oft gibt es Kontakt?

• Hast du einen Freund/eine Freundin?

• Wie schauen die Zukunftspläne aus – wo siehst du dich in 5 Jahren?

Ein Jugendlicher mit Zukunftsideen/ Plänen hat Ziele und damit auch die Idee, dass sich etwas verändern könnte, dass es überhaupt eine Zukunft gibt.

Ganz wichtig zu beobachten ist, ob die/der Jugendliche während des Gespräches affizierbar ist, ob sie/er stimmungsmäßig mitschwingt, vor allem in den positiven Bereich, oder ob die Mimik starr bleibt und sie/er stimmungsmäßig und/oder gedanklich eingeengt ist, und dass obwohl zuletzt positive Themen angesprochen wurden. Um sicherzugehen, dass sie/er absprachefähig ist, sollte nicht nur der Patient befragt, sondern unbedingt auch eine Fremdanamnese mit den Eltern erhoben werden, um ergänzende Informationen zu bekommen.

Welche Probleme können bei der Gesprächsführung auftreten und damit zur Verfälschung der Einschätzung führen?

Eine unzureichende Anamnese; abweisendes Verhalten wird persönlich genommen, Bagatellisierungen werden übernommen (dient der eigenen Abwehr!), man fokussiert sich zu sehr auf die Lösung, es bestehen eigene emotionale Belastungen, oder die Suizidalität wird nur nach dem Schweregrad des Suizidversuches eingeschätzt.

Auf alle Fälle wird das weitere Prozedere von der Einschätzung der Suizidalität abhängen. Eine ambulante Behandlung ist möglich, wenn die/der Jugendliche sich distanziert, wenn es keine konkreten Pläne gibt, wenn ausreichend familiäre Ressourcen zur Verfügung stehen und wenn die Bereitschaft besteht, eine psychologische Betreuung zur Durchführung einer Diagnostik und Psychotherapie in Anspruch zu nehmen, wenn die Möglichkeit einer weiteren Betreuung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater besteht. Unterstützende Medikation, beispielsweise bei Schlafstörungen, kann ebenfalls entlastend sein. Um der Angst der Familie vor neuerlichen Suizidwünschen in den nächsten Tagen entgegenzuwirken, ist es hilfreich, gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen einen Notfallplan zu erarbeiten und eine Verlaufskontrolle zu vereinbaren. Sollte zu Hause eine sehr belastende Situation bestehen, könnte die Jugendhilfe oder der Aufenthalt in einem Kriseninterventionszentrum unterstützend sein.

Eine Zuweisung an eine Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie ist notwendig, wenn die/der Jugendliche sich nicht distanziert, kein emotionales Mitschwingen erreicht werden kann, das Verhalten abweisend bleibt, eine psychiatrische Erkrankung besteht, es bereits zu wiederholtem Parasuizid gekommen ist, die Compliance gering ist und die psychosozialen Belastungen im Moment nicht veränderbar sind.

Erregungszustand

Erregungszustände sind eine über die normale Reaktion hinausgehende Emotionalität. Im Folgenden werde ich auf die Aggression näher eingehen, die sowohl in der Praxis als auch im Stationsalltag problematisch werden kann.

Das Wort „Aggression“ leitet sich vom lateinischen Wort „aggressio“ ab und bedeutet sich bewegen, heranschreiten, sich nähern, angreifen. In positivem Sinn ist es ein offensives, tatkräftiges Verhalten, eine Form der Selbstbehauptung und Durchsetzung und dient der Abwehr eines Angriffes. Aggression kann aber auch ein zielgerichtetes Verhalten sein, das darauf ausgerichtet ist, anderen, sich selbst (Autoaggression) oder Gegenständen Schaden zuzufügen. Gewalt (psychisch oder physisch) ist Aggression in ihrer extremsten und sozial inakzeptablen Form.

Die Gründe, warum bereits Kinder aggressiv werden, sind mannigfaltig. Für Kleinkinder ist es oft die einzige Möglichkeit, sich gegen unerwünschtes Verhalten zu wehren, oder wenn innere Konflikte nicht in Sprache ausgedrückt werden können, wie das auch bei Kindern mit Sprachentwicklungsproblemen der Fall ist. Ebenso bei Kindern mit entwicklungsneuropsychiatrischen Auffälligkeiten/Erkrankungen, die sich nicht mitteilen können oder Wahrnehmungsstörungen haben.

Aggressives Verhalten kann für ein Kind die einzige Möglichkeit sein, Aufmerksamkeit zu bekommen, nach dem Motto: lieber negative Aufmerksamkeit als gar keine! Überforderung kann aggressives Verhalten auslösen, ebenso wie Nachahmung, wenn die familiäre Atmosphäre entsprechend gefärbt ist. Im extremsten Fall, wenn das Kind Gewalt gegen sich oder zwischen den Bezugspersonen erlebt.

Auch Erziehungsverhalten, das Aggression negiert und bei dem Konflikte nur sanft gelöst werden, verunsichern ein Kind, das sich mit seinen Emotionen unverstanden fühlt und nicht lernen kann, damit umzugehen.

Aggressives Verhalten im Jugendalter kann zusätzlich begründet sein durch eine Persönlichkeitsstörung (antisozial, narzisstisch, „borderline“), durch eine akute Psychose, pharmakologisch bedingt, durch eine Intoxikation (Alkohol, Drogen), durch Entzugssymptomatik bei Substanzabusus, durch eine hirnorganische Beeinträchtigung, aufgrund einer internistischen oder neurologischen Erkrankung, als Folge einer Angststörung oder posttraumatisch bedingt sein.

Bei einem massiven Erregungszustand kommt es zu einer verminderten Impulskontrolle, zu einer Störung der Wahrnehmung, zu reduzierter Aufmerksamkeit (deshalb bitte keine Vorträge halten!) und zu verminderter kognitiver Flexibilität und Compliance. Der Cortisolspiegel steigt an, „schaltet den Schmerz weg“ und verhindert rationales Denken. In diesem Zustand ist es sinnlos, an die Vernunft des Kindes/des Jugendlichen zu appellieren, es braucht die Koregulation dieses emotionalen Ausnahmezustandes.

Wie kann nun eine Deeskalation gelingen?

1. Durch eine beruhigende Gesprächsführung, bei der es einige Grundverhaltensregeln gibt:

   • eine Armlänge (manchmal sogar besser eine Beinlänge) Abstand halten,

   • Fluchtwege sowohl für den Klienten als auch für sich selbst offen halten – das Gefühl in die Enge getrieben zu sein, kann die Aggression steigern.

   • Potenziell gefährliche Gegenstände sollten gesichert werden, um nicht als Waffe Verwendung zu finden.

   • Eigenschutz geht immer vor, deshalb bei Bedarf unbedingt personelle Unterstützung bereithalten.

   • Die Mitteilungen sollten kurz und verständlich gehalten werden.

   • Auf die eigene Körpersprache achten. Es macht einen Unterschied, ob man mit verschränkten Armen vor dem Kind,der/dem Jugendlichen steht und womöglich noch Forderungen stellt oder ob man mit seiner Haltung Offenheit und Hilfe signalisiert.

   • Nicht nur auf die Körperhaltung, sondern auch auf die Gesprächsführung sollte geachtet werden. Es gibt „Türöffner“ wie zum Beispiel „Erzähl mir, was passiert ist“, „aha“; „hmm“; „wirklich?“, „ich verstehe!“; „möchtest du mir erzählen?“; „du scheinst wütend/traurig zu sein“; „ich bin verwirrt“; „ich kenn mich gar nicht mehr aus“ als auch sogenannte „Killerphrasen“ wie „jetzt beruhig dich“ – dient eigentlich nur der eigenen Beruhigung! –, „ fiahr di ned so auf“; „was soll das?“; „jetzt reicht’s“; „selber schuld“; „so geht’s nicht“ oder „wie kannst du nur?“.

   • Bei der Kontaktaufnahme sollte man sich vorstellen und den Patienten beim Namen ansprechen (soweit bekannt).

   • Sicherheit vermitteln, zum Beispiel indem wertfreie Beobachtungen mitgeteilt werden (und diese im Idealfall mit denen des Patienten übereinstimmen)

   • Versorgungsangebote machen und Hilfe anbieten

   • Die Gesprächslautstärke sollte auf alle Fälle angepasst und unter dem Lautstärkenniveau des Kindes, der/desJugendlichen sein.

   • Zeigen Sie ehrliches Interesse.

   • Fragen Sie nach Bedürfnissen und bleiben Sie ehrlich und transparent, was die eigene Befindlichkeit anbelangt oder wenn Grenzen aufgezeigt werden müssen.

2. Sollte es nicht möglich sein, einen konstruktiven Zugang zu finden oder die Situation zu deeskalieren, kann ein Medikationsangebot unterstützend sein, z.B. Olanzapin 5–10mg, Lorazepam 1mg oder Midazolam 5–10mg.

3. Bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung kann es notwendig werden, den Patienten festzuhalten. Dann und bei jeder Einschätzung, es nicht mehr selbst handhaben zu können, zögern Sie nicht, die Polizei zu verständigen und die Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie zu kontaktieren, um so dem Patienten die notwendige Behandlung zukommen zu lassen

Suizidalität und Aggression sind ein nicht seltenes Problem in der ärztlichen Praxis und im Stationsalltag.

Ich hoffe, es ist mir gelungen, Sie mit meinen Empfehlungen bei der nächsten Einschätzung oder Deeskalation zu unterstützen.

Literatur: