Schlafapnoe bei Frauen

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) wurde über Jahrzehnte als Krankheit von „übergewichtigen, schnarchenden Männern“ simplifiziert. Neue wissenschaftliche Untersuchungen zeigen zunehmend die Komplexität von OSA und fordern Phänotypisierungen – insbesondere zu geschlechtsspezifischen Aspekten. Frauen bleiben aktuell weltweit noch unterdiagnostiziert – und noch wichtiger: untertherapiert bei gleichem kardiovaskulärem Risiko.

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) bezeichnet einen Zustand des sich wiederholenden Kollapses der oberen Atemwege im Schlaf. Sie kann zu hoher Tagesschläfrigkeit, unerholsamem Schlaf, aber auch metabolischer Dysfunktion, kardiovaskulären Erkrankungen und steigendem Unfallrisiko führen. Während diese Erkrankung jahrzehntelang simplifizierend „übergewichtigen, schnarchenden Männern“ zugeordnet wurde, haben wissenschaftliche Untersuchungen der letzten Jahre zunehmend die Komplexität von OSA zu Tage gebracht und neue Phänotypisierungen gefordert, insbesondere zu geschlechtsspezifischen Aspekten.

Aktuell sind schätzungsweise etwa 75% der Frauen mit OSA nicht diagnostiziert,¹ und noch wichtiger: nicht therapiert – und das bei oft gleichem komorbidem kardiovaskulärem Risiko wie bei Männern. Gründe hierfür sind vor allem andere Symptome und unzureichende diagnostische Mittel, aber auch die noch suboptimale Wahrnehmung dieser Aspekte bei Behandlern.

Prävalenz

Weltweit ist fast 1 MilliardeMenschen von einer OSA betroffen, 400 Millionen davon mit einem mittelschweren Befund – Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) >15/h.² Aufgrund der sehr häufigen komorbiden Ursache Adipositas nimmt diese Rate kontinuierlich zu. In Deutschland liegt die Gesamtprävalenz bei Frauen um 13% vs. 30% bei Männern.³ Bis zum 40. Lebensjahr sind Männer insgesamt häufiger betroffen als Frauen (3:1–5:1). Während die Prävalenz der OSA bei Männern über das Leben hinweg fast linear ansteigt, zeigt sich bei Frauen zunächst über viele Jahre eine deutlich niedrigere Erkrankungshäufigkeit, nur 1,7% bis zum 30. Lebensjahr. Im Rahmen einer Schwangerschaft findet ein erster Peak auf 15% statt⁴ – je nach Risikofaktoren wie Adipositas oder Schnarchen sind bis zu 30% der Frauen betroffen.⁵ Noch beeindruckender findet ein Anstieg der OSA ab dem 40. Lebensjahr statt und postmenopausal erreicht die Ratio Mann:Frau fast 1:1.⁶

Pathophysiologie der OSA bei Frauen

Bei OSA besteht eine Obstruktion der oberen Atemwege mit daraus resultierenden Atemflussminderungen (Tab. 1).

Selten ist die OSA durch einen einzelnen anatomischen Faktor verursacht – viel häufiger findet ein Zusammenspiel von verschiedenen Entitäten statt, sodass auch unterschiedliche Endo- und Phänotypen abgeleitet werden können. Das Erkennen dieser Unterschiede ist in der Schlafmedizin zunehmend wissenschaftlich und klinisch unterstützt und trägt somit zur personalisierten Medizin bei. Insbesondere Frauen profitieren von dieser Entwicklung, denn das „Image“ der OSA war über viele Jahre vereinfacht und „männlich“ geprägt.

Bezüglich der OSA haben Frauen eine prinzipiell günstigere Anatomie: Die oberen Atemwege sind kleiner (weniger Kollapsneigung) und das periphere Fettgewebe verteilt sich seltener abdominal und im Halsbereich (weniger externer Druck am Atemweg). Auch schützen Östrogen und besonders Progesteron den oberen Atemweg vor Kollaps durch Aktivierung des M. genioglossus. Zudem ist Progesteron selbst ein Atemstimulator und steigt z.B. in der Schwangerschaft an, was die Atemfrequenz erhöht im Ausgleich zum sinkenden Tidalvolumen. Östrogen stabilisiert insbesondere den Tiefschlaf und steigert prinzipiell die Schwelle zu kortikalen Arousals – spannenderweise leiden Frauen dennoch häufiger unter Schlaffragmentation und Insomnie als Männer. Der Abfall dieser Sexualhormone in der Menopause scheint eine maßgebliche Rolle in der steigenden Entwicklung der OSA zu spielen und ist im Fokus wissenschaftlicher Untersuchung.

Zusammengefasst ist die Entstehung der OSA (bei Mann und Frau) das Ergebnis komplexer Einzelkomponenten wie Anatomie, Atemantrieb und CO₂-Empfindlichkeit, Veränderbarkeit des oberen Atemweges und Stabilität des Schlafs. Die meisten dieser Komponenten sind nicht statisch, sondern zeigen eine hohe Variabilität im Lauf des Lebens, von Tag zu Tag und sogar innerhalb einer Nacht.

REM-assoziierte OSA

Während des REM-Schlafes (Rapid Eye Movement) besteht eine erhebliche Abnahme der peripheren Muskulatur (generelle Muskelatonie) und es sinkt der Atemantrieb bzw. auch die Empfindlichkeit zur Atemantwort. Die Hauptatemarbeit bleibt dem Zwerchfell überlassen. REM-assoziierte OSA (RaOSA) beschreibt eine Aggravierung der OSA in dieser Schlafphase – oder sogar alleiniges Auftreten im Vergleich zu NREM. Aktuell existiert noch keine generelle Definition, verschiedene Vorschläge werden diskutiert. Einigkeit besteht jedoch darin, dass Frauen häufiger an RaOSA leiden als Männer.⁷ Obwohl Betroffene mit RaOSA durchschnittlich weniger respiratorische Ereignisse aufweisen, besteht eine höhere Komorbidität zu kardiovaskulären und metabolischen Erkrankungen. Leider wird die RaOSA oft diagnostisch übersehen, da der Gesamt-AHI niedrig ausfallen kann, während der REM-Schlaf jedoch ausgeprägt und mit relevanter Hypoxämie verknüpft sein kann. Zudem werden ambulante Polygrafien meist ohne EEG durchgeführt.

Abbildung 1 zeigt die Polysomnografie einer 51-jährigen Frau. Sie gibt deutliche Tagesmüdigkeit, unerholsamen Schlaf und depressive Verstimmung im Alltag an, aber keine relevante Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale [ESS] 8 Punkte). Der Gesamt-AHI liegt bei nur 5/h, während der REM-Schlaf bei 22/h liegt. Werden nur der Gesamt-AHI und ESS betrachtet, kann dieser Befund übersehen werden.

Andere Symptomatik bei Frauen

Frauen mit OSA zeigen häufig andere Symptome als Männer. Dies ist bedingt durch einen häufigeren Overlap mit z.B. Depression oder Insomnie, späterer Diagnosestellung und auch anderer Pathophysiologie. Hierbei ist vor allem wichtig, anzuerkennen, dass gerade die bisherigen Kardinalsymptome der OSA wie Schnarchen oder hohe Tagesschläfrigkeit auf Frauen häufig nicht zutreffen. Auch werden fremdanamnestisch weniger Apnoen durch Partner beobachtet als umgekehrt. Spannenderweise verlagert sich die Symptomatik von Frauen mit OSA im Laufe des Lebens von prä- zu postmenopausal. Tabelle 2 zeigt eine Auswahl häufiger Symptome bei Frauen. Aktuelle Clusteranalysen schlagen vier Phänotypen bei Frauen vor:

1. „klassisch“ schläfrig,

2. kardiovaskulär führend,

3. ältere, schwer komorbide Patientinnen und

4. führend insomnische Symptomatik.

Auch bei Männern finden sich phänotypisch prägnante Gruppen – jedoch in anderer Verteilung als bei Frauen. Zukünftig werden solche Phänotypisierungen weiter erarbeitet und somit die Grundlage für präzisierte Risikostratifizierung und therapeutische Entscheidungen bilden.

Diagnostik

Auch polysomnografisch finden sich geschlechtsspezifische Merkmale der OSA. Frauen haben:

1. durchschnittlich weniger Atemflussminderungen,

2. häufiger Hypopnoe als Apnoe,

3. häufiger RERAs,

4. häufiger REM-assoziierte OSA,

5. mehr Arousals,

6. weniger positionsabhängige SA.

Da ambulante polygrafische Verfahren kein EEG verwenden, werden leider viele Hypopnoen, alle REM-assoziierten Befunde und alle RERAs nicht erfasst, was häufig zu falsch negativen Befunden bei Frauen führt. Darüber hinaus sind übliche diagnostische Fragebögen wie der ESS für Frauen nicht validiert und bilden auch die Hauptsymptomatik nicht ab. Es ist somit wesentlich, eine frauenadaptierte Anamnese zu erheben, polygrafische Befunde sorgfältig zu sichten (z.B. deutliche Entsättigungsphasen bei sonst fast normalem Verlauf?) und großzügig eine polysomnografische Diagnostik zu ergänzen bei klinischem Verdacht.

Komorbiditäten

OSA ist mit zahlreichen Komorbiditäten assoziiert. Besonders kardiovaskuläre Komorbiditäten haben hohe Relevanz und scheinen durch gesteigerte systemische Inflammation getriggert zu sein. Ein nur wenig erhöhter hs-CRP-Wert >1mg/l ist ein starker unabhängiger Risikofaktor für OSA. Frauen zeigen 1,3–2,3 höhere Werte als Männer als Hinweis möglicher verstärkter Inflammation.⁸

Im Vergleich zu Männern weisen Frauen mehr Plättchenaktivität und endotheliale Dysfunktion auf, sie sind somit prädisponiert für Atherosklerose und ischämische Ereignisse.¹ Besonders die RaOSA ist assoziiert mit gesteigerter nächtlicher Sympathikusaktivierung und Hypoxämie und scheint die Vulnerabilität für kardiovaskuläre Ereignisse bei Frauen zu steigern. Eine Studie von Wang et al.⁹ wies ein höheres Risiko für schwergradige kardiovaskuläre und -zerebrale Ereignisse (MACCE) bei Frauen mit akutem Koronarsyndrom und OSA auf als bei Männern.

Auch das metabolische Syndrom ist eine häufige Komorbidität der OSA mit höherer Prävalenz bei Frauen (88% vs. 68%),¹⁰ vor allem nach der Menopause. Bei jüngeren Frauen konnten erhöhte Insulinresistenz und Kortisolraten im Vergleich zu gleichaltrigen Männern nachgewiesen werden, auch das Risiko für „new-onset“ Diabetes mellitus ist deutlich gesteigert (50% vs. 19%).¹¹

Assoziationen mit Demenz, insbesondere Alzheimer und M. Parkinson, sind ebenso für die OSA bekannt.¹² Frauen weisen hierfür ein höheres Risiko auf, insbesondere durch nächtliche Arousals, schlechte Schlafqualität und Hypoxämien. Reduktionen der weißen Hirnmasse, erhöhte phosphorylierte Tau-Proteine und erniedrigte Beta-Amyloide wurden in der Zerebralflüssigkeit nachgewiesen.¹³

Weiterhin ist die Prävalenz für Depression, Asthma bronchiale und COPD bei Frauen mit OSA erhöht, geschlechtsspezifische Unterschiede wurden bisher jedoch nicht untersucht. Bei Männern mit mittel- bis schwergradiger OSA (ohne Therapie) und subjektiver Tagesschläfrigkeit ist ein 2–7-fach gesteigertes Unfallrisiko nachgewiesen, insbesondere für schwere Unfälle. Für Frauen hingegen existieren hierzu keine Daten – aktuell bleibt offen, ob die phänotypischen Besonderheiten einen relevanten Einfluss auf Vigilanz und damit Fahrtauglichkeit darstellen.

Therapie

Positionsvermeidung

Hierbei handelt es sich in fast allen Fällen um die Rückenlagevermeidung (RLV). Die POSA (positionsabhängige OSA) ist definiert durch einen 2x höheren AHI in Rückenlage als in Non-Rückenlage. Die Therapie kann durch Westen oder elektronische Positionsmesser mit Vibrationsalarm erfolgen. Da die POSA bei Frauen selten ist, existieren keine Daten zu Therapieadhärenz oder Langzeiteffekten.

Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS)

UKPS ist als Zweitlinientherapie bei CPAP-Versagen/Intoleranz zugelassen. Positive Effekte sind vor allem bei moderater OSA ohne relevante Komorbiditäten oder schwere Symptomatik zu erzielen. In der ORCADES-Studie¹⁴ konnte das weibliche Geschlecht als positiver Prädiktor der Therapieeffektivität gezeigt werden. Weitere Studien bestätigen diese Ergebnisse vor allem bei milder OSA (definiert durch niedrigen AHI), darüber hinaus konnte bei Frauen eine Reduktion des nächtlichen Blutdrucks nachgewiesen werden.¹⁵

Upper Airway Stimulation (UAS)

UAS via Stimulation des N. hypoglossus kann bei CPAP-Versagen/Intoleranz bei moderater OSA verwendet werden. Der Therapieerfolg scheint bei Frauen größer zu sein, vorwiegend durch verbesserte Therapieadhärenz – und weniger durch anatomische oder pathophysiologische Faktoren.

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Der Erfolg einer CPAP-Therapie hängt maßgeblich von der Therapieadhärenz ab. Junges Alter, Insomnie und niedrige Symptomlast sind assoziiert mit schlechter Therapienutzung bei Frauen. Auch berichten Frauen häufiger von negativen Auswirkungen der Therapie: Fließschnupfen, Mundtrockenheit und Maskenleckage mit Störung des Partners. Gerade kulturelle Aspekte und Faktoren der sozialen Verträglichkeit rücken bei Frauen mehr in den Vordergrund – Sorgen um die Lärmstörung des Partners oder der Kinder, Intimitätsbeeinträchtigungen oder negative Wahrnehmung des Körperbildes führen zu reduzierter Therapieakzeptanz.¹⁶ Während sich positive Effekte der CPAP-Therapie auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Männern in den letzten Jahren verfestigt haben, fehlen bei Frauen mangels wissenschaftlicher Untersuchungen weiterhin Daten. Hier sind geschlechtsspezifische Untersuchungen dringlich notwendig.

Zusammenfassung

Die Prävalenz der OSA nimmt stetig zu. Die Relevanz dieser Erkrankung ist aufgrund vielfältiger Komorbiditäten sehr hoch. OSA ist mit Leidensdruck der Betroffenen und nicht zuletzt einer Steigerung der Gesundheitskosten verbunden. Schätzungsweise 70% der Frauen mit einer OSA bleiben unentdeckt – wegen mangelhafter Diagnostik und noch unzureichender Wahrnehmung phänotypischer Unterschiede. Präzisierte und differenzierte Therapieanpassungen sind darüber hinaus notwendig sowie auch wissenschaftliche Studien zu Therapieeffekten bei Frauen.

Genderhinweis

Interessenkonflikte

Literatur: