Malaria: Diagnostik und Behandlung nach aktuellen Leitlinien

Gleich mehrere Leitlinien zum Thema Malaria wurden im vergangenen Jahr aktualisiert. Dies betrifft die WHO-Guidelines, die deutsche S1-Leitlinie und die Malaria Treatment Recommendations aus der Schweiz. Inhaltlich bestehen weitgehende Übereinstimmungen mit Anpassungen hinsichtlich regionaler Gegebenheiten und der Verfügbarkeit von Medikamenten.

Die WHO-Guideline ist ein 400 Seiten starkes konsolidiertes Dokument, das Empfehlungen sowohl zur Prävention als auch zum Fallmanagement gibt.¹ Die Ausrichtung ist global, mit starkem Fokus auf Endemiegebiete und Strategien zur Kontrolle bzw. Elimination von Malaria. Die Neuerungen gegenüber der Vorversion betreffen die Vektorkontrolle und dabei insbesondere Repellentien und Insektizide für Innenräume. Die WHO-Empfehlungen können als Basis der verschiedenen regionalen Leitlinien gesehen werden, so OÄ Dr. Sophie Hofer von der Innsbrucker Universitätsklinik für Innere Medizin II.

Die von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin erstellte S1-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Malaria“ legt den Schwerpunkt auf klinisch orientierte Empfehlungen insbesondere zur Versorgung von Reiserückkehrern und importierten Malariafällen.² Neu ist darin die von der WHO übernommene Empfehlung, bei Schwangeren bereits im ersten Trimenon Artemether/Lumefantrin einzusetzen – beruhend auf entsprechenden Sicherheitsdaten.

Die Schweizerische Fachgesellschaft für Tropen- und Reisemedizin und das Schweizerische Tropen- und Public Health-Institut (Swiss TPH) geben auf nur neun Seiten kurze prägnante Empfehlungen, deren Schwerpunkt auf Behandlung liegt.³ Im Vergleich zur Vorversion von 2023 gibt es keine inhaltlichen Änderungen, die Empfehlungen wurden lediglich umstrukturiert und präzisiert.

Weltweite Erkrankungszahlen seit 2015 wieder leicht steigend

Die WHO schätzt, dass es im Jahr 2024 weltweit zu 282 Millionen Malariaerkrankungen gekommen ist. Der allergrößte Teil davon entfällt auf die fünf afrikanischen Länder Nigeria, Demokratische Republik Kongo, Uganda, Äthiopien und Mosambik, gefolgt von weiteren Staaten in Afrika. Die höchsten Erkrankungszahlen außerhalb Afrikas haben Pakistan und Indien. Hinsichtlich der Erkrankungsfälle konnte der bis 2015 günstige weltweite Trend leider nicht fortgesetzt werden (Abb.1). Vielmehr kam es seither wieder zu einem leichten Anstieg. Dies spiegelt sich nicht in der Zahl der Malaria-Todesfälle, die zwar auch nicht mehr so schnell zurückgehen wie bis 2015, aber dennoch nach wie vor im Abnehmen begriffen sind.⁴

2025: 77 Fälle in Österreich

Eine leicht steigende Tendenz zeigt sich auch bei den Malariafällen in Österreich – wenn auch mit 77 Erkrankungen im Jahr 2025 auf einem sehr niedrigen Niveau. Hofer: „Das heißt, Malaria ist bei uns kein häufiges Krankheitsbild. Umso wichtiger ist es jedoch, Malaria auch zu erkennen, sollte sie einem einmal begegnen.“

Blutausstrich bleibt Goldstandard in der Diagnostik

Der Goldstandard in der Diagnostik ist nach wie vor die Mikroskopie mit „dickem Tropfen“ und Blutausstrich, die eine quantitative Bestimmung der Parasitämie sowie der Spezies erlaubt. Allerdings wird dafür gut geschultes und erfahrenes Personal benötigt. Schnelltests ermöglichen mit weniger Know-how Diagnosen innerhalb weniger Minuten, haben jedoch den Nachteil, dass bei sehr niedriger oder sehr hoher Parasitämie falsch negative Ergebnisse möglich sind. Da der Nachweis bei vielen Tests anhand des HRP („histidine-rich protein“) von Plasmodium falciparum erfolgt, besteht die Gefahr, dass Plasmodium falciparum mit HRP2-Deletion nicht erkannt werden. Zunehmend wird auch PCR im Rahmen der Routinediagnostik eingesetzt, was eine exakte Speziesdifferenzierung sowie den Nachweis von Mischinfektionen erlaubt.

Die Schweizer Leitlinie hinterfragt das alte Dogma, dass ein einzelner negativer Befund in der Mikroskopie eine Malaria nicht ausschließen kann und daher mindestens drei negative Befunde benötigt werden. Hintergrund ist eine Studie der Universität Lausanne, die zeigte, dass bei knapp 5000 Malaria-Verdachtsfällen nur in 4 Fällen (0,08%) nach initial negativem Befund später doch eine Malaria diagnostiziert wurde. Eine serielle Testung sei daher nur sinnvoll, wenn ein hoher klinischer Verdacht bestehe.⁵ Hofer: „In der Regel reicht eine einmalige Mikroskopie, am besten kombiniert mit einem Schnelltest.“

Starke Parasitämie, Labor und Klinik definieren schwere Malaria

Die Differenzierung zwischen unkomplizierter und komplizierter/schwerer Malaria wird anhand von klinischen Kriterien, Laborkriterien sowie parasitologischen Kriterien vorgenommen. Bei Letzteren bestehen Unterschiede zwischen den verschiedenen Guidelines. Während laut WHO ab 10% infizierter Erythrozyten eine schwere Malaria vorliegt, genügen laut deutscher Leitlinie 5% und in der Schweiz 2%. Ein Grund ist die meist fehlende Teil-immunität bei Europäer:innen, erläuterte Hofer. Die deutsche Leitlinie kennt im Gegensatz zu den beiden anderen auch noch ein Zusatzkriterium: Eine Malaria kann von den Behandler:innen auch nach klinischer Einschätzung als schwer eingestuft werden. Hintergrund für den sehr niedrig angesetzten Parasitämiegrenzwert in der Schweizer Leitlinie ist eine schwedische Studie mit fast 3000 importierten Malariafällen, die zeigte, dass ab einer Parasitendichte von 2% eine rein orale Therapie mit einem mehr als achtfach erhöhten Risiko einer Progression zur schweren Malaria verbunden ist.⁶

Therapieempfehlungen

Malaria tropica

Für die Therapie der unkomplizierten Malaria tropica empfiehlt die WHO Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin jeweils über drei Tage. Die Schweizer Leitlinie fordert für Artemether/Lumefantrin fünf Tage Therapie, die deutsche Guideline empfiehlt eine fünftägige Therapie bei höherem Körpergewicht oder starker Parasitämie. Hintergrund sind mehrere retrospektive Studien, die nach dreitägiger Standardtherapie bei nicht immunen europäischen Patient:innen Therapieversagen zeigten, erläuterte Hofer. Bei Einsatz von Dihydroartemisinin/Piperaquin sind vor Therapiebeginn sowie vor und nach der dritten Dosis EKG-Kontrollen angezeigt. Die europäischen Leitlinien übernehmen diese WHO-Empfehlungen und führen als Alternative noch die Kombination Atovaquon/Proguanil an, die wegen ihres langsameren Wirkungseintritts jedoch bei stärkerer Parasitämie vermieden werden sollte. In den WHO-Empfehlungen finden sich mehrere weitere Artemisinin-basierte Kombinationstherapien, die in Europa nicht verfügbar sind.

Malaria tertiana

Bei der Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale) empfiehlt die WHO ebenfalls Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin jeweils über drei Tage. Als Alternative kann Chloroquin eingesetzt werden – vorausgesetzt, Chloroquin-Resistenz von P. vivax kann ebenso ausgeschlossen werden wie eine Mischinfektion mit P. falciparum. Die deutschen und die Schweizer Leitlinien nennen als Alternative auch bei der Malaria tertiana Atovaquon/Proguanil – obwohl dazu randomisierte, kontrollierte Studien fehlen.

An die Akuttherapie einer Malaria tertiana muss für 14 Tage eine Eradikationstherapie der Hypnozoiten mit Primaquin anschließen. Davor sind eine semiquantitative Bestimmung der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Aktivität sowie allenfalls eine Anpassung von Therapiedauer und Dosierung angezeigt. Hinsichtlich der (Maximal-)Dosierungen bestehen Unterschiede zwischen den Leitlinien.

Malaria quartana

Für die Behandlung der Malaria quartana (P. malariae) empfiehlt die WHO Dihydroartemisinin/Piperaquin oder Chloroquin, sofern eine Mischinfektion ausgeschlossen werden kann. Die deutsche und die Schweizer Leitlinie sehen auch hier Atovaquon/Proguanil als Alternative. Artemether/Lumefantrin ist bei P. malariae nicht ideal, da aufgrund des längeren erythrozytären Zyklus von P. malariae Substanzen mit längerer Halbwertszeit vorzuziehen sind.

Schwere Malaria erfordert unmittelbaren Therapiebeginn

Die komplizierte bzw. schwere Malaria ist als Notfall zu betrachten, der einen unmittelbaren Therapiebeginn und die Aufnahme auf eine Überwachungsstation erfordert. Therapie der Wahl ist intravenöses Artesunat. In Ausnahmefällen kann als Alternative intravenöses Chininhydrochlorid eingesetzt werden. Eine orale Anschlusstherapie kann frühestens nach 24 Stunden begonnen werden, sofern die Patient:innen stabil und schluckfähig sind und die Parasitämie unter einem Prozent liegt. Ist eine Umstellung auf eine orale Therapie nicht möglich, so empfiehlt die Schweizer Leitlinie intravenöses Artesunat für sieben Tage in Kombination mit Doxycyclin oder Clindamycin. In der Behandlung einer schweren Malaria kommt auch der supportiven Therapie hohe Bedeutung zu. Diese inkludiert Flüssigkeitsmanagement, empirische antibiotische Therapie bei begleitender Sepsis, die auch gramnegative Bakterien abdecken soll, sowie ein Management der Anämie mit Erythrozytenkonzentrat. Epileptische Anfälle im Rahmen einer zerebralen Malaria können mit Benzodiazepinen oder Benzodiazepin-Derivaten behandelt werden.

Therapieversagen äußert sich zumeist als Rekrudeszenz, also durch das Wiederauftreten der Parasiten meist innerhalb von zwei bis sechs Wochen nach initialem Ansprechen. Neben Resistenz der Parasiten kommen als Ursachen auch mangelnde Compliance, Erbrechen, suboptimale Dosierung etc. infrage. Die WHO empfiehlt in solchen Fällen, eine alternative Artemisinin-basierte Kombinationstherapie zu verwenden, die Schweizer Leitlinie empfiehlt eine prolongierte Therapie oder den Einsatz von Atovaquon/Proguanil.

Quelle:

Literatur: