Eradikation bei EHEC-Dauerausscheidung mit Antibiotika

Mit dem Akronym EHEC (enterohämorrhagische Escherichia coli) werden Shigatoxin (Stx) produzierende, humanpathogene E.-coli-Stämme (STEC) bezeichnet. Neben zytotoxischen, mit einem hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) assoziierten STEC-Varianten werden mittels Multiplex-PCR-Diagnostik zunehmend auch harmlose STEC (kein HUS-Risiko) bei asymptomatischen Dauerausscheider:innen detektiert, was zu beträchtlichen sozialen und beruflichen Problemen führen kann.

EHEC können das Krankheitsbild einer Escherichia-coli-Enteritis auslösen, aufgrund der Produktion von Hämolysin jedoch auch ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) verursachen. Inder Folge kann es auch zu einer asymptomatischen Besiedelung des Darms mit EHEC kommen. Die Betroffenen werden dadurch zu Ausscheidern eines potenziell gefährlichen Erregers und sind damit in manchen Berufen von Tätigkeitsverboten betroffen.

EHEC-Ausbruch in Norddeutschland

Mit mehr als 8000 registrierten Fällen fand 2011 in Norddeutschland der weltweit bislang größte EHEC-Ausbruch statt. Lübeck war einer der Hotspots des Ausbruchs. Prof. Dr. Friedhelm Sayk von der Medizinischen Klinik I am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, hatte an dem Wochenende, an dem der Ausbruch begann, Dienst und erinnert sich an eine große Zahl meist junger Menschen ohne bekannte Vorerkrankungen, die mit blutigen Durchfällen die Klinik aufsuchten: „Es waren keine wässrigen Diarrhöen, sondern kleine Portionen mit hoher Frequenz. Das Abdomen war druckdolent, aber weich. Sonografisch fiel eine Linksseiten-Kolitis mit massiv verdickter Darmwand auf. Die Betroffenen hatten untereinander keinen sozialen Kontakt.“ Eine 86-jährige Patientin entwickelte eine Sepsis und verstarb. Zu schweren Verläufen kam es aber auch bei jüngeren Patient:innen. Diese konnten zunächst nach Hause entlassen werden, kamen jedoch wenige Tage später mit HUS und häufig dialysepflichtigem Nierenversagen wieder. Zu diesem Zeitpunkt war am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein bereits eine Isolierstation für die von EHEC betroffenen Patient:innen eingerichtet. Die Situation war dramatisch, so Sayk, da es vielen Betroffenen sehr schlecht ging und man die Prognose der Erkrankung nicht abschätzen konnte. Letztlich erholten sich an diesem Zentrum, mit Ausnahme der zuvor erwähnten hochbetagten Frau, alle Betroffenen. Sayk: „Wir haben die Patient:innen rein symptomatisch behandelt und keine Antibiotika eingesetzt, da man annahm, dass diese die Entwicklung eines HUS begünstigen würden. Ebenso wurden keine Motilitätshemmer eingesetzt.“ Als Verursacher wurde der E.-coli-Stamm O104:H4 identifiziert, die Ausscheidedauer wurde dokumentiert.

Azithromycin reduziert die fortdauernde EHEC-Ausscheidung

Bei HUS kamen Dialyse und Plasmapherese sowie in besonders schweren Fällen Eculizumab, ein Antikörper gegen den Komplementfaktor C5, zum Einsatz. Hintergrund war eine Fallserie von fünf pädiatrischen Patient:innen. Der Nachteil von Eculizumab ist ein erhöhtes Risiko einer Infektion mit Meningokokken, dem mit einer Impfung sowie bis zur vollen Wirkung der Impfung einer Antibiotikaprophylaxe begegnet werden muss. Dieses Regime zeigte einen vorteilhaften Nebeneffekt, so Sayk: Bei Patient:innen, die eine Meningokokkenprophylaxe mit Azithromycin erhielten, hörte auch die Ausscheidung von EHEC auf. Der Anteil der Dauerausscheider (>28 Tage) lag nach Azithromycin-Behandlung bei 4,5%, ohne Azithromycin-Behandlung jedoch bei 81,4%.¹ Sayk: „Aufgrund dieser Daten haben wir uns getraut, einzelnen Patient:innen über wenige Tage Azithromycin zu geben. Diese Patient:innen waren in der Folge saniert.“ Die Wahl des Antibiotikums ist dabei entscheidend, denn Studiendaten zeigen beispielsweise, dass unter Ciprofloxacin die Produktion von Shigatoxin (Stx) in EHEC angekurbelt wird, während dieser Effekt unter Azithromycin nicht auftritt.²

Man entschloss sich daher, Patient:innen mit EHEC-Dauerausscheidung eine Eradikation anzubieten – insbesondere, wenn der Ausscheiderstatus für diese mit sozialen und beruflichen Konsequenzen verbunden war. Sayk berichtete unter anderem von einer jungen Frau, der die Zulassung zum Abitur verweigert wurde, oder einer Familie, die ihr Restaurant schließen musste. Die Eradikationen mit Azithromycin waren erfolgreich. Als individuelle Heilversuche wurde diese Strategie auch bei Ausscheidern anderer Shigatoxin produzierender EHEC-Stämme versucht. Genomanalysen von STEC(Shigatoxin bildende E. coli)- und EHEC-Infektionen in Deutschland in den Jahren 2020 bis 2022 zeigen ein breites Spektrum an unterschiedlichen Bakterienstämmen mit O- oder H-Antigen, von denen bei Weitem nicht alle mit HUS assoziiert sind.³ Relevant dafür ist unter anderem die Frage, ob der Stamm Stx1 oder Stx2 bzw. welchen Subtyp das jeweilige Bakterium produziert.

Shigatoxin ist nicht gleichbedeutend mit HUS

Ab 2023 kam es in Deutschland zu einem massiven Anstieg der Detektion von STEC/EHEC, insbesondere bei älteren Menschen.⁴ Dieser könne allerdings darauf zurückgeführt werden, dass die Krankenkassen seit September 2022 Multiplex-PCR vergüten, wobei die zumeist eingesetzten PCR-Panels nicht zwischen den verschiedenen Shigatoxin-Subtypen differenzieren können. Diese Differenzierung ist jedoch wichtig für die klinische Einschätzung, erläuterte Sayk und wies auch darauf hin, dass der Anstieg der Zahl der Nachweise von STEC/EHEC ab 2023 nicht mit einem Anstieg der Fälle von HUS assoziiert war. Sehr wohl führen diese Diagnosen jedoch zur sozialen und beruflichen Diskriminierung der Betroffenen. Auch in Österreich steht einem Anstieg von PCR-Nachweisen von STEC/EHEC-Infektionen eine gleichbleibend niedrige Inzidenz von HUS gegenüber.

Dass ein STEC/EHEC-Nachweis unangenehme persönliche Konsequenzen haben kann, demonstrierte Sayk am Fall einer 40-jährigen symptomlosen Frau, die in einer Kindertagesstätte arbeitete und wegen ihres Ausscheiderstatus mit einem Arbeitsverbot belegt wurde. Die Ausscheidung wurde über mehr als zwei Monate nachgewiesen, es handelte sich um einen Stx2 produzierenden Stamm, die Subtypisierung stand aus. Für die Bewertung dieses Falls stellten sich mehrere Fragen, so Sayk, nämlich: Ist der Stamm pathogen oder nur „Beifang“ der Diagnostik? Ist der Stx-Subtyp HUS-assoziiert? Wie hoch ist das Übertragungsrisiko in der Kindertagesstätte? Ist die beruflich-soziale Restriktion gerechtfertigt? Was spricht für oder gegen eine antibiotische Dekolonisierung?

Die ersten beiden Fragen konnten zum Zeitpunkt der Zuweisung nicht beantwortet werden. Die Frau gab in der Anamnese keine blutige Diarrhö an und hatte definitiv nie ein HUS, es waren keine Risikomerkmale vorhanden, die klinische Relevanz war also unklar. Auch die Frage, ob der Stx-Subtyp HUS-assoziiert ist, konnte mangels Subtypisierung nicht beantwortet werden. Allerdings handelte es sich um einen Stx2-Stamm, was potenziell ein Problem darstellt, zumal der häufige Subtyp Stx2a sehr wohl mit HUS assoziiert ist.

Keine generelle Empfehlung einer antibiotischen Eradikation, aber …

Das Übertragungsrisiko ist in einer Kindertagesstätte jedenfalls gegeben, wie Sayk mit Hinweis auf Fallserien betonte. So konnte eine relevante Mensch-zu-Mensch-Übertragung bei Kindern mit O157:H7-Enteritis beobachtet werden. Die Übertragungsrate lag zwischen 10 und 15%. Wie weit dies auf eine asymptomatische Ausscheiderin übertragbar ist, sei allerdings unklar. Bei einem EHEC-Ausbruch mit dem Stx2-produzierenden Stamm O26:H11 in einer Kinderkrippe in Italien trat jedenfalls ein Fall von HUS auf.⁵ Insgesamt seien EHEC-Infektionen jedoch in der großen Mehrzahl Zoonosen, so Sayk. Übertragungen von Mensch zu Mensch konnten beispielsweise rund um den großen EHEC-Ausbruch in Deutschland nur in Einzelfällen nachgewiesen werden. Die ganz große Mehrzahl der Betroffenen hatte sich mit Sprossengemüse infiziert, dessen Samen aus Ägypten importiert worden waren, wo sie vermutlich mit kontaminiertem Kuhdung in Kontakt gekommen waren. Sayk: „Größere Ausbrüche waren stets ‚foodborne‘. Das relevante Reservoir für STEC sind Nutztiere.“ Sobald die Sprossen aus dem Verkehr gezogen waren, endete auch der Ausbruch, obwohl man von einer hohen Dunkelziffer an Dauerausscheidern ausgehen könne.

Da eine Übertragung von Mensch zu Mensch jedoch nicht ausgeschlossen werden kann, muss die Verbreitung HUS-assoziierter Stämme ausgeschlossen werden. In den Empfehlungen für die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen gemäß §34IfSG^6,7 kann man von einer HUS-assoziierten Erkrankung ausgehen, wenn die Person ein HUS durchgemacht hat oder einen Stx2a-, Stx2c- oder Stx2d-positiven Keim ausscheidet. Sicherheitshalber sollte man dies auch tun, wenn keine Differenzierung und/oder Subtypisierung vorgenommen wurden – eine Situation, „die es heute nicht mehr geben sollte“, so Sayk. Bei Nachweis einer HUS-assoziierten Variante wird eine Wiederzulassung erst nach zwei negativen Stuhlkontrollen empfohlen (Abb.1).⁶

Abb. 1: Wiederzulassungsempfehlungen für EHEC-Fälle gemäß den neuen RKI-Wiederzulassungsempfehlungen (modifiziert nach RKI-Ratgeber 2026)⁶

Eine Eradikation mit Antibiotika wird angesichts widersprüchlicher Studiendaten aktuell nicht generell für asymptomatische Dauerausscheider empfohlen. Seit Kurzem empfiehlt das Robert-Koch-Institut jedoch, bei Tätigkeits- oder Betretungsverbot eine Therapie mit Antibiotika (wie z.B. Azithromycin) in Erwägung zu ziehen.⁶ Dies wurde im Fall der zuvor geschilderten Patientin auch mit Erfolg getan. Nach drei Tagen Therapie mit Azithromycin war in diesem Fall keine EHEC-Ausscheidung mehr nachweisbar.

Als Fazit empfahl Sayk eine individualisierte risikoadaptierte Strategie: Dauerausscheidertum mit harmlosen Stx rechtfertigt weder soziale Restriktionen noch antibiotische Sanierung. Bei HUS-assoziierten Stx kann letztere Maßnahme einen erfolgreichen Ausweg darstellen.⁸