Herzinsuffizienz und Diabetes

Jatros

Autor:

Dr. Caren Sourij

Klinische Abteilung für Kardiologie, Medizinische Universität Graz

Autor:

Assoz. Prof. Dr. Dirk von Lewinski

Klinische Abteilung für Kardiologie, Medizinische Universität Graz

Autor:

Assoz. Prof. PD Dr. Harald Sourij

Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Medizinische Universität Graz E-Mail: ha.sourij@medunigraz.at

12.11.2019

Unter einer Herzinsuffizienz versteht man die Unfähigkeit des Herzens, eine ausreichende Blutversorgung des Körpers zu gewährleisten. Daten aus dem deutschen DPV(Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation)- Register zeigen, dass die Prävalenz der Herzinsuffizienz bei Menschen mit Typ-2-Diabetes deutlich mit dem Alter ansteigt und in der Altersgruppe über 60 Jahre eine Häufigkeit von knapp 15 % erreicht.1 <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Das Risiko für Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz bei Diabetes mellitus ist im Vergleich zu einem nichtdiabetischen Kollektiv um zumindest 33 % erhöht.</li> <li>Nahezu die Hälfte der Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz stationär aufgenommen werden, sind auch an Diabetes mellitus erkrankt.</li> <li>Bei Menschen mit Diabetes mellitus wurden positive Effekte hinsichtlich der Herzinsuffizienz durch SGLT2-Hemmer gezeigt.</li> <li>Die Studie DAPA-HF zeigte kürzlich eine 26 % -Reduktion im primären Endpunkt Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärer Tod sowohl bei Menschen mit vorbekanntem Diabetes also auch bei jenen ohne.</li> </ul> </div> <h2>Risikofaktor Herzinsuffizienz</h2> Daten aus dem REACH(REduction of Atherothrombosis for Continued Health)- Registry zeigen, dass das Risiko für Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz bei Personen mit Diabetes mellitus um zumindest 33 % erhöht ist (adjustierte Analyse).2 Dazu kommt, dass Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2, die wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert werden, eine signifikant höhere Mortalität im Vergleich zu nicht diabetischen Patienten aufweisen.3 Es liegen auch Daten für Personen mit Typ-1-Diabetes vor, die ebenfalls ein circa 4-fach erhöhtes Risiko für Krankenhausaufnahmen aufgrund von Herzinsuffizienz zeigen.4 Analysen aus einem großen Datensatz des schwedischen Diabetesregisters legen auch nahe, dass die Kontrolle der etablierten Risikofaktoren (wie z. B. Blutdruck, Lipide, Blutzucker, Rauchen) einen entscheidenden Einfluss auf die Häufigkeit einer Herzschwäche bei Menschen mit Diabetes mellitus hat. Je mehr dieser Risikofaktoren unkontrolliert sind, desto ausgeprägter ist das Herzinsuffizienzrisiko.5 Es sollte aber auch nicht unerwähnt bleiben, dass nahezu die Hälfte all jener Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz stationär aufgenommen werden, auch an einem Diabetes mellitus erkrankt sind.6 <h2>Pathophysiologischer Zusammenhang</h2> Wie in Abbildung 1 dargestellt, führt Diabetes mellitus Typ 2 über mehrere pathophysiologische Komponenten nicht nur zur Hyperglykämie, sondern ist auch in den meisten Fällen mit arterieller Hypertonie und einer Form der Dyslipidämie assoziiert. Diese Risikokonstellation begünstigt die Entstehung einer Makroangiopathie mit nachfolgender Myokardischämie, die langfristig in einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion resultieren kann (HFrEF). Darüber hinaus resultiert die Hyperglykämie aber auch in der Bildung von Advanced-Glycation- Endprodukten, die neben Inflammationsprozessen die myokardiale Fibrose und linksventrikuläre Restriktion begünstigen und somit zu einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion führen (HFpEF). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Diabetes_1905_Weblinks_jatros_dia_1905_s16_abb1.jpg" alt="" width="550" height="450" /> <h2>Blutzuckersenkende Medikamente und Herzinsuffizienz</h2> Metformin Während über Jahre die Verwendung von Metformin generell bei Herzinsuffizienz fälschlich in Verruf war, gibt es Daten aus mehreren retrospektiven Analysen, in denen für mit Metformin behandelte, herzinsuffiziente Patienten eine signifikant geringere Mortalität nachgewiesen wurde.7, 8 Vorsicht hinsichtlich der sehr seltenen Laktatazidose bleibt allerdings weiterhin bei akuten, hämodynamisch instabilen Herzinsuffizienzpatienten geboten. Pioglitazon Pioglitazon hat in klinischen Studien ein erhöhtes Risiko für Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz gezeigt, was wohl primär durch die substanzbegünstigte Flüssigkeitsretention bedingt ist.9 Laut Fachinformation ist die Verwendung von Pioglitazon bei Herzinsuffizienz NYHA I–IV kontraindiziert.10 DPP-4-Hemmer (Tab. 1) In der ersten kardiovaskulären Endpunktstudie (SAVOR-TIMI 53) mit einem Vertreter dieser Substanzklasse, nämlich Saxagliptin, wurde ein um 27 % höheres Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz unter dieser Substanz beobachtet (sekundärer Endpunkt).11 Alogliptin, Sitagliptin und Linagliptin sind hinsichtlich Herzinsuffizienz als neutral einzustufen, für Vildagliptin liegt keine derartige Endpunktstudie vor, sodass keine Beurteilung hinsichtlich des Herzinsuffizienzrisikos abgegeben werden kann. GLP-1-Rezeptoragonisten (Tab. 1) Die Daten aus den einzelnen Endpunktstudien legen einen weitgehend neutralen Effekt dieser Substanzen auf die Hospitalisierungsraten für Herzinsuffizienz nahe. Auch eine kleinere Studie bei 300 Personen mit HFrEF zeigte keinen Nutzen von Liraglutid auf die Mortalität oder Hospitalisierungsraten.12 SGLT2-Hemmer (Tab. 1) Nachdem die EMPA-REG-OUTCOMEStudie die erste Outcomestudie war, die eine beeindruckende Reduktion für Hospitalisationen für Herzinsuffizienz zeigte (HR: 0,61; CI: 0,47–0,79; p=0,001),13 zeigten sich sowohl im CANVAS-Studienprogramm als auch in der DECLARE-Studie sehr ähnliche positive Effekte hinsichtlich der Herzinsuffizienz. Diese Studien wurden natürlich ausschließlich bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 durchgeführt und Daten zur kardialen Pumpfunktion wurden weder zu Beginn noch im Verlauf systematisch erhoben. Dementsprechend wurde mit allen Vertretern dieser Substanzklasse Endpunktstudien initiiert, die den Effekt dieser Substanzen bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HFrEF und HFpEF) mit und ohne Diabetes mellitus untersuchen. Die erste von mehreren Studien, DAPA-HF, zeigte kürzlich eine 26 % -Reduktion im primären Endpunkt Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Hospitalisierung oder iv. Therapie) oder kardiovaskulärer Tod (HR: 0,74; 95 % CI: 0,65–0,85).14 Der Effekt zeigte sich gleichermaßen bei Menschen mit vorbekanntem Diabetes als auch bei jenen ohne. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Diabetes_1905_Weblinks_jatros_dia_1905_s17_abb1.jpg" alt="" width="550" height="373" /> Insulin In epidemiologischen Studien wird Insulintherapie immer wieder mit einer erhöhten Rate an Herzinsuffizienz assoziiert, jedoch unterliegen diese Daten wohl einer beachtlichen Bias-Gefahr, da natürlich die Insulintherapie entsprechend den aktuellen Leitlinienempfehlungen erst später im Verlauf einer Diabeteserkrankung eingesetzt wird. In der randomisierten, kontrollierten Studie ORIGIN, die das Insulin Glargin versus Standard of Care im frühen Stadium der Glukosestoffwechselstörung untersuchte, zeigte sich kein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz (HR: 0,90; 95 % CI: 0,77–1,05).15 <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Stoyanova D et al.: Diabet Med 2019; Jan 30. doi: 10.1111/ dme.13915. [Epub ahead of print]. 2 Cavender MA et al.: Circulation 2015; 132(10): 923-31 3 From AM et al.: Am J Med 2006; 119(7): 591-9 4 Rosengren A et al.: Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(11): 876-85 5 Rawshani A et al.: N Engl J Med 2018; 379(7): 633-44 6 Echouffo-Tcheugui JB et al.: Am Heart J 2016; 182: 9-20 7 Crowley MJ et al.: Ann Intern Med 2017; 166(3): 191-200 8 Andersson C et al.: Diabetologia 2010; 53(12): 2546-53 9 Lincoff AM et al.: JAMA 2007; 298(10): 1180-8 10 Clodi M et al.: Wien Klin Wochenschr 2019; 131(Suppl 1): 169-73 11 Scirica BM et al.: N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-26 12 Margulies KB et al.: JAMA 2016; 316(5): 500-8 13 Zinman B et al.: N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-28 13 McMurray JJV et al.: N Engl J Med 2019; Sep 19. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. [Epub ahead of print] 13 Investigators Origin Trial et al.: N Engl J Med 2012; 367(4): 319-28 </div>

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