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Update des ADA/EASD-Konsensus zum Management der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes

Der Paradigmenwechsel ist vollzogen

Endokrinologie & Diabetologie | Kardiologie & Gefässmedizin
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Jatros
16. April 2020
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher

Fachbereich Diabetes<br> 1. Medizinische Abteilung<br> Hanusch-Krankenhaus, Wien<br> E-Mail: thomas.wascher@oegk.at

<p class="article-intro">Zusammenfassend gesehen positioniert der aktuelle ADA/EASDKonsensus<sup>1</sup> zum Management der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes erstmals antidiabetische Substanzen – unabhängig vom HbA<sub>1c</sub> – als vaskulär und renal protektive Therapien.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Metformin bildet f&uuml;r Patienten mit Diabetes das R&uuml;ckgrat der Therapie, entweder als Monotherapie oder in Kombinationen.</li> <li>In weiterer Folge soll ein SGLT2-Hemmer oder GLP-1-RA mit nachgewiesenem kardiovaskul&auml;rem Benefit zum Einsatz kommen.</li> <li>Liegt der Patient unter dem HbA<sub>1c</sub>-Zielwert, so soll durch Anpassen der Therapie das Risiko f&uuml;r Hypoglyk&auml;mien reduziert werden.</li> <li>Bei Therapieeskalation sollte ein bereits mit einem SGLT2-Hemmer behandelter Patient einen GLP-1-RA zus&auml;tzlich erhalten und umgekehrt.</li> </ul> </div> <h2>Antidiabetische Therapie historisch gesehen</h2> <p>Die Therapie des Typ-2-Diabetes mit dem Ziel, mikrovaskul&auml;re und makrovaskul&auml;re Komplikationen zu vermeiden, l&auml;sst sich historisch in mehreren Phasen sehen. Der prim&auml;r vorherrschende glukozentrische Zugang wurde nat&uuml;rlich durch die UKPDS-Studie<sup>2, 3</sup> &ndash; die eigentlich auch die Existenz eines &bdquo;Glukoseged&auml;chtnisses&ldquo; deutlich belegte &ndash; wissenschaftlich untermauert und bekr&auml;ftigt. Mit STENO-2<sup>4</sup> gelang es in weiterer Folge, &uuml;berzeugende Evidenz f&uuml;r das multifaktorielle Risikomanagement, insbesondere zur Vermeidung makrovaskul&auml;rer, auf Atherosklerose basierender Komplikationen, zu erbringen. Teil dieser multifaktoriellen Intervention war nat&uuml;rlich auch das Verbessern der Blutzuckerkontrolle. Das Langzeit-Follow-up dieser Studie belegt, dass durch multifaktorielles Risikomanagement das mittlere &Uuml;berleben von Menschen mit Typ-2-Diabetes um rund 8 Jahre verl&auml;ngert werden kann.<br /> Im Rahmen der kardiovaskul&auml;ren Sicherheitsstudien, welche von der FDA f&uuml;r neue Antidiabetika gefordert wurden, konnte dann beginnend mit EMPA-REG<sup>5</sup> und LEADER<sup>6</sup> f&uuml;r Substanzen aus der Gruppe der SGLT2-Hemmer und der GLP-1-Rezeptoragonisten eine Reduktion schwerer kardiovaskul&auml;rer Ereignisse (MACE: &bdquo;major atherosclerotic cardiovascular events&ldquo;) wie kardiovaskul&auml;rer Tod, nicht t&ouml;dlicher Herzinfarkt oder nicht t&ouml;dlicher Schlaganfall belegt werden. In diesen beiden Studien fand sich sogar eine Reduktion der Gesamtmortalit&auml;t, welche, so wie auch die Reduktion anderer Endpunkte, unabh&auml;ngig vom HbA<sub>1c</sub> war. Damit begann eigentlich die Phase der substanzspezifischen Pr&auml;vention hinsichtlich des Einsatzes antidiabetischer Substanzen. In mehreren Schritten fand die dazu wachsende Evidenz Einzug in Behandlungsleitlinien weltweit. In der aktuellen Version des konsensuell von der amerikanischen (ADA) und europ&auml;ischen (EASD) Diabetesgesellschaft ver&ouml;ffentlichten Updates wurde nun der sich abzeichnende therapeutische Paradigmenwechsel vollzogen.<sup>1</sup></p> <h2>Das aktuelle Update zur antihyperglyk&auml;mischen Therapie</h2> <p>Erstmals wird in diesem Konsensus der Einsatz von SGLT2-Hemmern und GLP-1-RAs bei speziellen Patientenpopulationen unabh&auml;ngig vom HbA<sub>1c</sub> unterst&uuml;tzt und gefordert. Das sind:</p> <ul> <li><strong>Personen mit Hinweisen auf ein hohes Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Erkrankungen:</strong> Alter &gt;55 Jahre und entweder Linksventrikelhypertrophie oder eine nachgewiesene Stenose &gt;50 % in einem arteriellen Gef&auml;&szlig;gebiet</li> <li><strong>Personen mit manifester kardiovaskul&auml;rer Erkrankung:</strong> Herzinfarkt, isch&auml;mischer Schlaganfall, Revaskularisation, Bypass, koronarer Isch&auml;mienachweis</li> <li><strong>Personen mit chronischer Nierenerkrankung:</strong> eGFR 30&ndash;60 ml/min oder Albumin/Kreatinin-Ratio &gt;30 mg/g im Spontanharn &ndash; besonders, wenn &gt;300 mg/g</li> <li><strong>Patienten mit manifester Herzinsuffizienz:</strong> mit erhaltener, aber besonders mit reduzierter Linksventrikelfunktion</li> </ul> <p><em>Pers&ouml;nlicher Kommentar:</em><br /> <em>&Uuml;ber die klinisch-praktische Sinnhaftigkeit mancher dieser Definitionen &ndash; wie z. B. Alter &amp; LVH als Definition eines hohen Risikos &ndash; kann sicherlich kontroversiell diskutiert werden. Trotzdem werden hier erstmals Patientenpopulationen definiert, f&uuml;r die das Paradigma au&szlig;er Kraft gesetzt wird, dass der Einsatz antidiabetischer Substanzen ausschlie&szlig;lich dem Erreichen eines HbA<sub>1c</sub>-Zieles dient.</em><br /> Die Abbildung 1 zeigt den Behandlungsalgorithmus f&uuml;r diese Populationen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Diabetes_2002_Weblinks_jat_diab_2002_s13_abb1_wascher.jpg" alt="" width="550" height="1066" /></p> <p>Nach wie vor ist und bleibt Metformin f&uuml;r diese Patienten das R&uuml;ckgrat der Therapie &ndash; egal ob als Monotherapie oder in Kombinationen. Allerdings soll in weiterer Folge ein SGLT2-Hemmer oder GLP-1-RA mit nachgewiesenem kardiovaskul&auml;rem Benefit zum Einsatz kommen (Abb. 1). Dieser Einsatz ist unabh&auml;ngig vom Ausgangs-HbA<sub>1c</sub> oder dem individualisierten HbA<sub>1c</sub>-Ziel. Sollte der Patient bereits eine antihyperglyk&auml;mische Kombinationstherapie haben und sich unter dem HbA<sub>1c</sub>-Zielwert befinden, so soll eventuell eine andere antihyperglyk&auml;mische Therapie reduziert oder ersetzt werden, um das Risiko f&uuml;r Hypoglyk&auml;mien zu reduzieren.<br /> Der in der Folge dargestellte differenzielle Entscheidungsbaum mit &Uuml;berlegungen zur Wahl der Substanzklasse hat sich hingegen praktisch nicht ge&auml;ndert. Nach wie vor sollte bei diesen Patientengruppen &ndash; jetzt allerdings in Abh&auml;ngigkeit vom individuellen HbA<sub>1c</sub>-Ziel &ndash; wenn notwendig pr&auml;ferenziell die andere protektive Substanzklasse zum Einsatz kommen. Das bedeutet, dass bereits mit einem SGLT2-Hemmer behandelte Patienten einen GLP-1-RA zus&auml;tzlich erhalten und umgekehrt.<br /> Auch wenn die aktuellen Leitlinien der &Ouml;sterreichischen Diabetes Gesellschaft zur antihyperglyk&auml;mischen Therapie bei Typ-2-Diabetes bereits aus dem Jahr 2019 stammen,<sup>7</sup> ist der aktuelle ADA/EASDKonsensus inhaltlich in dieser &ouml;sterreichischen Leitlinie weitgehend abgebildet. Einerseits wird in dieser Leitlinie ein HbA<sub>1c</sub>-gesteuerter genereller Behandlungsalgorithmus definiert, andererseits auch ein vom HbA<sub>1c</sub> unabh&auml;ngiger Algorithmus im Hinblick auf das Vorliegen spezieller Vorerkrankungen (Abb. 2, Tab. 1 und Abb. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Diabetes_2002_Weblinks_jat_diab_2002_s14_abb2_wascher.jpg" alt="" width="550" height="452" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Diabetes_2002_Weblinks_jat_diab_2002_s15_tab1_wascher.jpg" alt="" width="800" height="597" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Diabetes_2002_Weblinks_jat_diab_2002_s14_abb3_wascher_m.l.jpg" alt="" width="800" height="621" /></p> <h2>Konkrete klinische Konsequenzen</h2> <p>Die klinischen Konsequenzen aus dem neuen Konsensus k&ouml;nnen anhand einiger Beispiele aufgezeigt werden:</p> <p><strong>Fall 1 und Vorgangsweise:</strong><br /> 68-j&auml;hrige Frau, Z. n. STEMI, HFrEF, DM-2, BMI 29 kg/m<sup>2</sup>, HbA<sub>1c</sub> 6,8 % , Metformin-Monotherapie<br /> <strong>Therapieerweiterung:</strong> SGLT2-Hemmer, allerdings derzeit nicht durch die Erstattungsregel erfasst</p> <p><strong>Fall 2 und Vorgangsweise:</strong><br /> 72-j&auml;hriger Mann, multilokul&auml;re Atherosklerose, BMI 34 kg/m<sup>2</sup>, DM-2, HbA<sub>1c</sub> 8,7 % , Metformin und SGLT2-Hemmer in der Vortherapie<br /> <strong>Therapieerweiterung:</strong> getriggert durch das HbA<sub>1c</sub> GLP-1-RA</p> <p><strong>Fall 3 und Vorgangsweise:</strong><br /> 65-j&auml;hriger Mann, DM-2, HbA<sub>1c</sub> 6,2 % , BMI 28 kg/m<sup>2</sup>, CKD G3aA2 (eGFR 56 ml/ min, Harnalbumin 65 mg/g Kreatinin), PAVK mit Z. n. mult. Stentimplantationen, keine medikament&ouml;se antidiabetische Vortherapie<br /> <strong>Therapieeinleitung:</strong> SGLT2-Hemmer (off-label, GFR!) gemeinsam mit Metformin &ndash; wenn vertragen, in reduzierter Dosis, allerdings derzeit nicht durch die Erstattungsregel erfasst</p> <p><strong>Fall 4 und Vorgangsweise:</strong><br /> 75-j&auml;hrige Frau, DM-2, HbA<sub>1c</sub> 8,1 % , Z. n. Carotis TEA, BMI 31 kg/m<sup>2</sup>, Vortherapie mit Metformin und DPP-4-Hemmer<br /> <strong>Therapieerweiterung:</strong> SGLT2-Hemmer zus&auml;tzlich oder GLP-1-RA anstelle des DPP-4-Hemmers</p> <h2>Der ADA/EASD-Konsensus im Licht der derzeitigen Zulassung und Erstattung</h2> <p>Wichtig ist sicherlich in diesem Zusammenhang der Hinweis darauf, dass der Einsatz von SGLT2-Hemmern im Sinne eines Einleitens der Therapie bei Patienten mit einer eGFR von unter 60 ml/min &ndash; also einer CKD im Stadium G3 &ndash; nicht der aktuellen Zulassung der Substanzen entspricht und daher einen &bdquo;off-label use&ldquo; darstellt. Das w&auml;re im Hinblick auf die Aufkl&auml;rung und das Einverst&auml;ndnis des Patienten jedenfalls zu dokumentieren.<br /> Bez&uuml;glich der Erstattbarkeit der SGLT2-Hemmer gilt, dass diese Second Line nach Metformin und bei einem HbA<sub>1c</sub> &gt;7,0 % gem&auml;&szlig; dem aktuellen Erstattungskodex erstattet werden. Wenn &ndash; im Sinne einer medizinisch sinnvollen leitlinienkonformen Therapie &ndash; davon bei der Verordnung abgewichen wird (s. Beispiele), so muss zwingend eine Einzelfallbewilligung vorab erwirkt werden. Dies gilt sinngem&auml;&szlig; nat&uuml;rlich auch, wenn die Erstattungskriterien f&uuml;r die Verordnung von GLP-1-RA verlassen werden.<br /> Zusammenfassend positioniert der aktuelle ADA/EASD-Konsensus zum Management der Hyperglyk&auml;mie bei Typ-2-Diabetes erstmals antidiabetische Substanzen &ndash; unabh&auml;ngig vom HbA<sub>1c</sub> &ndash; als vaskul&auml;r und renal protektive Therapien.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Buse JB et al.: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020; 43: 487-93 <strong>2</strong> UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352(9131): 854-65 <strong>3</strong> UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131): 837-53 <strong>4</strong> Gaede P et al.: Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358 (6): 580-91 <strong>5</strong> Zinman B et al.: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28 <strong>6</strong> Marso SP et al.: Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311-22 <strong>7</strong> Clodi M et al.: Antihyperglyk&auml;mische Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2 (Update 2019). Wien Klin Wochenschr 2019; 131(Suppl 1): S27-S38</p> </div> </p>
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