Verdacht auf Riesenzellarteriitis: schnell ins spezialisierte Zentrum

Riesenzellarteriitis (GCA) und die Polymyalgiarheumatica (PMR) sind Großgefäßvaskulitiden (LVV), die vor allem im höheren Lebensalter auftreten. Insbesondere die GCA erfordert schnelles Eingreifen, da sonst die Gefahr von Komplikationen bis hin zur Erblindung besteht. Nach aktuellem Forschungsstand sind die beiden Erkrankungen enger verwandt als früher angenommen. Therapie der ersten Wahl sind in beiden Fällen Glukokortikoide.

Die Riesenzellarteriitis (GCA) und die Polymyalgia-rheumatica(PMR)-Spektrumerkrankung (GPSD) betreffen meist ältere Menschen und äußern sich häufig mit überlappenden Symptomen wie Kopfschmerzen, Kauschmerzen und Sehstörungen. Während das klassische Konzept der GCA auf kraniale Symptomatik fokussiert, sind seit Langem auch extrakraniale Symptome wie Polymyalgie und Claudicatio der Extremitäten bekannt. Diese Symptome können begleitend neben kranialer GCA oder als unabhängige Großgefäß(LV)-GCAauftreten. Überschneidungen mit PMR sind möglich.¹ Genetische Varianten, die mit einem erhöhten Risiko für die Kombination beider Erkrankungen korrelieren, sind bekannt. „Eine kausale Beziehung zwischen GCA und PMR liegt nahe“, sagt dazu Univ.-Prof. Dr. Jens Thiel von der Medizinischen Universität Graz.

Bei rund 50% der GCA-Patient:innen liegen PMR-Symptome vor, rund 25% der PMR-Patient:innen leiden auch unter Vaskulitis. Bei beiden Erkrankungen besteht systemische Entzündung mit IL-6-Signatur. Makrophagen spielen eine zentrale Rolle sowohl bei PMR als auch bei GCA. Ein Vergleich der Makrophagen-assoziierten Entzündungsmuster bei PMR und GCA wurde Anfang 2026 publiziert.² Für den direkten Vergleich der Makrophagen-lmmunprofile in von PMR und GCA betroffenem Gewebe wurden subakromiale Bursabiopsien (SABB) von 11 PMR-Patient:innen sowie Schläfenarterienbiopsien (TAB) von 14 GCA-Patient:innen entnommen. Die Analyse erfolgte mittels immunhistochemischer Färbung für Makrophagen-Marker (z.B. CD68) und Zytokine (z.B. IL-6). In PMR- und GCA-Gewebe fanden sich vergleichbare Anteile an CD68+ Makrophagen sowie vergleichbare Expressionen von Schlüsselzytokinen. Thiel: „Die bemerkenswerte Ähnlichkeit unterstützt das Konzept von PMR und GCA als ein einziges Krankheitsspektrum.“

Sichere Diagnose, wenn Klinik und Ultraschall zusammenpassen

In der Diagnostik der GCA kommt dem Ultraschall besondere Bedeutung zu. Bei entsprechendem klinischem Verdacht empfiehlt die EULAR die Sonografie zumindest der Arteria temporalis und der Axilla. Diese Untersuchung ist aufgrund des Erblindungsrisikos dringend und sollte bereits an einem spezialisierten Zentrum („fast track clinic“) durchgeführt werden, an das Patient:innen bei Verdacht auf GCA innerhalb von 24 bis maximal 48 Stunden überwiesen werden sollen. In Kombination mit Klinik, Anamnese, Labor und bilateraler Blutdruckmessung ergeben sich aus den Befunden der Bildgebung drei Kategorien von Patient:innen. Bei hohem klinischem Verdacht und positivem Ultraschall kann eine GCA diagnostiziert werden. Bei hohem klinischem Verdacht und negativem Ultraschall besteht Verdacht auf eine GCA und weitere Untersuchungen (PET) werden empfohlen. Bei niedrigem klinischem Verdacht und negativem Ultraschall kann hinsichtlich einer LVV Entwarnung gegeben werden.³

Kontrovers diskutiert wird allerdings die Frage, ob eine Sonografie von Temporalis und Axilla ausreicht, um eine GCA mit Sicherheit identifizieren zu können. Klarheit schafft hier eine Studie, die zeigt, dass mit der Sonografie von Temporalis und Axilla 99,1% der Fälle von GCA erkannt werden. Lediglich bei sieben von 1000 Patient:innen wurde mit diesem Verfahren keine korrekte Diagnose gestellt. Die Ultraschalluntersuchung weiterer Gefäße brachte allenfalls einen minimalen Zugewinn an Sicherheit. Die zusätzliche Untersuchung der Arteriae occipitales und subclaviae erhöhte die Diagnosehäufigkeit um 1,4 bzw. 1,8%.⁴

Der auf Messung der Intima-Media-Dicke basierende OMERACT Giant Cell Arteritis Ultrasound Score (OGUS) eignet sich nicht nur für die Aktivitätsbeurteilung im Rahmen regelmäßiger Verlaufsuntersuchungen, sondern auch für die Prädiktion von Rezidiven, vaskulären Komplikationen oder der Initiierung einer DMARD-Therapie zusätzlich zu Glukokortikoiden. Dies zeigt eine prospektive, multizentrische Studie mit 97 Patient:innen mit neu aufgetretener GCA, die seriellen Ultraschall-Untersuchungen unterzogen und über ein medianes Follow-up von 388 Tagen beobachtet wurden. Die Auswertung ergab, dass das Rezidivrisiko innerhalb von 12 Monaten mit dem Baseline-OGUS assoziiert war. Eine rasche OGUS-Normalisierung war hingegen sowohl mit dem Rezidivrisiko als auch mit dem Bedarf an späterer DMARD-Therapie negativ assoziiert.⁵

Prädiktoren für Ansprechen auf Glukokortikoide

Glukokortikoide (GC) sind nach wie vor unverzichtbar im Management beider Erkrankungen. Allerdings erreichen rund 50% der GCA-Patient:innen damit keine anhaltende Remission. In einer 2025 publizierten Studie wurde die Frage gestellt, ob eine Vorhersage des Ansprechens auf GC mittels Gewebeprofilanalyse möglich ist.⁶ Die Suche nach gewebespezifischen Prädiktoren für das Ansprechen auf GC erfolgte als retrospektive Studie anhand von Temporalarterien-Biopsaten, die mittels räumlicher Transkriptomik und räumlicher Proteinexpressionsanalyse ausgewertet wurden. Verglichen wurden nach einem Jahr mit Standard-GC-Tapering Patient:innen in anhaltender Remission (n=15), Patient:innen ohne anhaltende Remission (n=12) sowie Kontrollen ohne GCA (n=4). Für die Analyse wurden „regions of interest“ (ROIs) in Adventitia, Media und Intima definiert. Die räumliche Transkriptomik fand unterschiedlich exprimierte Gene insbesondere in der Adventitia mit 197 DEGs („differentially expressedgenes“) sowie in geringerem Maß in der Media (70 DEGs) und der Intima (60 DEGs). Bei Non-Respondern hochregulierte Gene betrafen in der Adventitia die Degradation der Matrix, fibrotische Prozesse und die Regulation der Chemotaxis sowie in der Intima die oxidative Stress-Antwort. Bei stabilen Respondern zeigten sich hingegen in der Adventitia eine positive Regulation der T-Zell-Aktivierung sowie eine Hochregulation von Genen der B-Lymphozyten. In der Intima waren Metabolismus-Gene hochreguliert. Auch eine Analyse von Immuninfiltraten zeigte bei Respondern und Non-Respondern unterschiedliche Genexpression in CD45+ Arealen. Auch die zelluläre Verteilung war unterschiedlich, wobei bei Respondern vermehrt CD138+ Plasmazellen in der Adventitia und CD68+ Makrophagen in der Intima gefunden wurden. Plasmazellen und Makrophagen eignen sich für die Prädiktion von stabilem Ansprechen mit einer Sensitivität von 90% und einer Spezifität von 83,3%.

Abb. 1: IVMP/MTX vs. Standard-Therapie bei RZA. GC-bedingte Nebenwirkungen mit IVMP/MTX 20% vs. SOC 37%. Modifiziert nach Soto-Peleteiro A et al.

Systemische Glukokortikoide sind zwar wirksam bei GCA und PMR, bei längerer Exposition jedoch mit einer Vielzahl unerwünschter Effekte assoziiert. Dazu gehört die GC-induzierte Nebenniereninsuffizienz (GIAI) nach GC-Absetzen. Die Häufigkeit dieser Komplikation wurde in einer cross-sektionalen multizentrischen Analyse aus einer laufenden randomisierten, klinischen Studie untersucht. Primärer Endpunkt war die Inzidenz von GIAI, definiert als stimulierte Plasma-Cortisol-Konzentration <420nmol/L nach einem kurzen Corticotropin-Test (SST) 39 Tage (median) nach dem Absetzen der Steroide. Sekundärer Endpunkt waren Symptome einer Nebenniereninsuffizienz, erhoben mit AddiQoL-30, einem Fragebogen für primäre Nebenniereninsuffizienz (Al). Von den 129 Studienpatient:innen erreichten nur fünf den primären Endpunkt. Diese Zahl liegt deutlich unter dem, was aufgrund älterer Studien erwartet worden war.⁷ Thiel: „Ein Routine-SST ist daher nach geplantem Absetzen von GC nicht kosteneffektiv.“ Häufiger war ein „GC-Entzugssyndrom“ mit einem AddiQoL-30-Score von höchstens 85 Punkten. Dies sei klinisch relevant, da es zu Fehldiagnosen von Rezidiven kommen kann, und zeige den Bedarf an besseren klinischen und diagnostischen Tools, erläutert Thiel.

Alternativen zu den GC bzw. Therapien, die eine Reduktion der GC-Dosis erlauben, werden daher dringend gesucht. Das IVMP/MTX-Schema, das auf dreimaligen Gaben von i.v. Methylprednisolon und Methotrexat beruht, wurde in einer Population von GCA-Patient:innen mit einer GC-Therapie nach dem Standard of Care der EULAR verglichen. IVMP/MTX führte dabei zu deutlich niedrigeren kumulativen GC-Dosen bei praktisch identischem Ansprechen über zwei Jahre. GC-induzierte Nebenwirkungen waren in der IVMP/MTX-Gruppe seltener (20% vs. 37%).⁸ Zahlreiche Biologika werden aktuell bei Großgefäßvaskulitiden untersucht.