Schubrisiko nach oralen Glukokortikoiden erhöht

Bei der Analyse der Studienkohorten der NORD-STAR-Studie war das Absetzen von oralen Glukokortikoiden (GC), die als Erstlinie bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (RA) in Kombination mit Methotrexat eingesetzt wurden, mit einer signifikant höheren Rate an Schüben verbunden im Vergleich zur GC-Injektionstherapie sowie zur Therapie mit biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (bDMARDs).

In bestimmten Fällen könne eine kurzfristige GC-Überbrückungstherapie bei der Behandlung der frühen RA notwendig sein, bis die Wirkung der langsam wirkenden konventionellen synthetischen DMARDs einsetze, erklärte Kristina Lend, Doktorandin am Amsterdam University Medical Center, Amsterdam, Niederlande, auf dem EULAR-Kongress 2025. Unabhängig von dem gewählten Behandlungsansatz, der je nach Land und klinischer Praxis unterschiedlich sei, gebe es den Zeitpunkt, zu dem eine GC-Therapie aufgrund des hohen Nebenwirkungsrisikos beendet werden sollte, ergänzte sie. In der Erstlinie gehört Methotrexat (MTX) häufig in Kombination mit einer kurzzeitigen GC-Therapie zur Behandlungsstrategie; das genaue Vorgehen sorgt jedoch weiterhin für Diskussionen.¹

NORD-STAR-Studie: bDMARDs vs. GC-Therapie

Um zu untersuchen, ob das Ausschleichen und Absetzen der initialen kurzzeitigen GC-Therapie das Risiko für Schübe erhöht, analysierte das Forscherteam um Lend die Schubrate bei Patientinnen und Patienten in drei verschiedenen Behandlungsarmen der NORD-STAR-Studie. Die drei Studienarme ergaben sich aus den Behandlungsschemata des jeweiligen Landes, in dem die Betroffenen behandelt wurden, wie Lend erklärte. An der Prüfer-initiierten, randomisierten und verblindeten Studie nahmen insgesamt 812 Patientinnen und Patienten mit früher unbehandelter RA aus verschiedenen nordeuropäischen Ländern sowie aus den Niederlanden teil.² Eingeschlossen waren Erkrankte mit einem Disease Activity Score (DAS) >3,2 sowie positiven RF oder ACPA – oder CRP >10mg/l. Eine Gruppe (n=595) erhielt MTX in Kombination mit einem biologischen DMARD (Certolizumab-Pegol, Abatacept oder Tocilizumab; bDMARD-Gruppe). Die zwei weiteren Studienarme erhielten entweder eine aktive konventionelle Therapie (ACT) mit MTX in Kombination mit Sulfasalazin, Hydroxychloroquin (Triple-Therapie) und obligatorischer intraartikulärer GC-Injektion (Injektions-GC-Gruppe; n=80) oder MTX in Kombination mit oralen GC (Orale-GC-Gruppe; n=137). Die Anfangsdosis für orales GC betrug 20mg/Tag mit einer Reduktion auf 5mg zur 9. Woche und Beendigung in der 36. Woche gemäß Protokoll. Die bDMARD-Gruppe diente als Referenz für die jeweilige GC-Gruppe. Einen CDAI-Schub (Flare) definierten die Forschenden als Zunahme des CDAI-Werts um mindestens 4,5 Einheiten (absolute Veränderung des CDAI-Werts unabhängig von der vorangegangenen Krankheitsaktivität) im Vergleich zum Wert der letzten Messung.³ Dieser wurde bei den Betroffenen in den Wochen 12, 24, 32, 40 und 48 überprüft und der CDAI-Wert für die drei Behandlungsarme verglichen.

CDAI-Flares nach Absetzen oraler GC erhöht

Während 48 Wochen bzw. bis zum Absetzen traten Schübe bei mindestens 43% (56/130) der Patienten der Gruppe mit oralen GC, bei 24% (18/75) in der Injektions-GC-Gruppe sowie 28% (160/565) in der bDMARD-Gruppe auf. In der Langzeitauswertung des gesamten Zeitraums war das Risiko für einen CDAI-Schub in der Gruppe mit oralen GC höher (Odds-Ratio [OR]: 1,62; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 1,18–2,22) im Vergleich zur bDMARD-Gruppe. Zu den einzelnen Zeitpunkten war das Schubrisiko in der Gruppe mit oralen GC numerisch höher und in der 40. Woche – im Anschluss an das Ende der oralen GC-Therapie – signifikant höher (OR: 2,58; 95%-KI: 1,45–4,61) im Vergleich zur bDMARD-Behandlung. Auch in der Injektions-GC-Gruppe traten Schübe auf; die Schubrate war jedoch im zeitlichen Verlauf vergleichbar mit der bDMARD-Gruppe (OR: 0,92; 95%-KI: 0,52–1,63) (Abb. 1). Obwohl die initiale GC-Injektion früh im Therapieverlauf erfolgte, traten Schübe nicht vermehrt auf, was auf Langzeiteffekte der GC-Injektionen hindeute, schlussfolgern die Forschenden. Auch in der Subgruppenanalyse von Erkrankten, die eine GC-Therapie im Rahmen der Studie beendeten (n=71/135; 53%), zeigte sich eine signifikant erhöhte Schubrate nach dem Absetzen der oralen GC im Vergleich zur gematchten bDMARD-Gruppe (OR: 2,47; 95%-KI: 1,10–5,54) (Abb. 2). „Dies bestätigt unsere Ergebnisse, die zeigen, dass Patienten, die orale GC erhielten, ein erhöhtes Risiko für CDAI-Schübe hatten“, fasste Lend zusammen.

Abb. 1:Geschätzte Wahrscheinlichkeit für einen CDAI-Schub in den drei Behandlungsarmen der NORD-STAR-Studie. Orale GC wurden ab Woche 9 ausgeschlichen und zur Woche 36 beendet (mod. nach Lend K et al.: OP0327, EULAR 2025)

Abb. 2: CDAI-Schub bei Besuch des Studienzentrums nach Absetzen einer oralen GC-Therapie (Quelle: Lend K et al.: OP0327, EULAR 2025)

Erhöhtes Schubrisiko beim Management berücksichtigen

„Bei der Wahl einer längerfristigen oralen GC-Überbrückungsstrategie zum Management der frühen RA sollte das erhöhte Risiko eines Krankheitsschubs nach dem Absetzen berücksichtigt werden“, sagte Lend. Aktuell untersucht die Forschergruppe, inwieweit eine Beendigung der bDMARDs Auswirkungen auf die Schubrate haben könnte.

Auf die Frage, ob eventuell eine stärkere Unterdrückung der Erkrankung durch orales Prednison ein Grund für eine erhöhte Schubrate nach dem Absetzen sein könnte, merkte Lend an, dass in der Subgruppe der Betroffenen, die ACT mit GC-Injektion erhielten, der CDAI-Wert niedriger war als unter oralen GC, was auf eine effektivere Unterdrückung in der ACT-Injektions-Gruppe hindeuten könnte.