Un espoir pour les adultes atteints de thrombopénie immunitaire prétraitée

Les adultes atteints de thrombopénie immunitaire (TPI) ayant déjà fait l’objet d’un traitement constituent une clientèle difficile à traiter. Le rilzabrutinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton (BTK), a permis d’obtenir des rémissions rapides et durables dans l’étude LUNA. On a comparé l’administration prophylactique de rivaroxaban versus warfarine chez des patient·es atteint·es d’embolie pulmonaire et de défaillance ventriculaire droite en analysant les données du registre de patients du Massachusetts General Brigham, qui regroupe les données de huit grands hôpitaux.

Thrombopénie immunitaire

Le rilzabrutinib dans le traitement des adultes prétraités

Le rilzabrutinib a été spécialement développé pour les maladies à médiation immunitaire et n’a pas d’effet sur l’agrégation des plaquettes. L’étude de phaseIII LUNA évaluait l’inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton (iBTK) vs placebo chez des adultes prétraités atteints de thrombopénie immunitaire (TPI).¹ La durée de la réponse plaquettaire sans traitement de secours, le délai jusqu’à la première réponse plaquettaire, l’utilisation de traitements de secours, l’effet sur la fatigue à la semaine 13 et les saignements à la semaine 25, ainsi que la sécurité et la tolérabilité ont été examinés. Afin de permettre aux patient·es n’ayant pas obtenu de réponse précoce de bénéficier d’un traitement efficace, il était possible d’interrompre le traitement à la semaine 13 si le nombre de plaquettes était ≥50x10⁹/l ou ≥30–50x10⁹/l plus doublement par rapport au début du traitement, ou de prendre le rilzabrutinib en ouvert jusqu’à la semaine 28. Le rilzabrutinib a ensuite été proposé dans le cadre d’une phase de prolongation pour la suite du traitement.

Au total, 202 patient·es ont été randomisé·es, 180 patient·es (dont 55 du bras placebo) ont reçu le rilzabrutinib en phase ouverte et 50 patient·es ont poursuivi le traitement en phase de prolongation. Les patient·es avaient un âge médian de 46–47 ans, étaient atteint·es de TPI depuis 8,1 et 6,2 ans en moyenne et avaient déjà reçu 4 à 5 traitements antérieurs en moyenne.

Le délai médian de réponse plaquettaire sous rilzabrutinib était de 15 jours et la durée médiane de la réponse, de 12 semaines. Dans le bras placebo, le délai médian de réponse était de 50 jours et la durée médiane de réponse, de 2 semaines. Le taux de réponse soutenue à la semaine 25, défini par un nombre de plaquettes ≥50x10⁹/l sur ≥8 des 12 dernières semaines sans traitement de secours, était de 23% sous rilzabrutinib versus 0% sous placebo. Le critère d’évaluation primaire de l’étude a donc été atteint. À la fin de la phase ouverte, le taux de rémission continue était de 29% pour les patient·es du bras rilzabrutinib (n=133) et de 25% pour l’ensemble des patient·es ayant reçu le rilzabrutinib (n=193). Chez les patient·es ayant répondu au traitement, le nombre de plaquettes a continué d’augmenter après la semaine 25, tandis que chez les patient·es n’ayant pas répondu au traitement et dans le groupe placebo, le nombre de plaquettes est resté inférieur à 50x10⁹/l. Le traitement par rilzabrutinib a nécessité moins souvent un traitement de secours et les hémorragies ont été moins fréquentes. La fatigue physique s’était également améliorée sous rilzabrutinib aux semaines 13 et 25, tant chez les patient·es ayant répondu au traitement que chez ceux·celles n’ayant pas répondu à long terme, alors qu’une aggravation a été observée aux deux moments dans le bras placebo.

Les effets secondaires étaient principalement des événements de bas grade. Aucun effet de classe des iBTK n’a été observé.

Conclusion: Le rilzabrutinib a entraîné une réponse plaquettaire rapide et durable ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie chez les adultes atteints de TPI ayant déjà fait l’objet d’un traitement, et a été généralement bien toléré.

L’eltrombopag efficace chez les enfants nouvellement diagnostiqués

La TPI pédiatrique est un trouble hémorragique rare qui guérit souvent spontanément en l’espace de 6 à 12 mois. Même si certains enfants atteints de TPI nouvellement diagnostiquée, définie comme les trois premiers mois de la maladie, peuvent être mis sous observation sans risque, d’autres ont besoin d’un traitement en raison de saignements ou de restrictions dans la vie quotidienne. Les traitements de première ligne sont les glucocorticoïdes à haute dose, les immunoglobulines par voie intraveineuse et l’immunoglobuline anti-D. L’eltrombopag est un agoniste du récepteur de la thrombopoïétine (A-TPO-R) administré par voie orale qui est déjà indiqué chez les enfants atteints de TPI persistante ou chronique et n’ayant pas répondu suffisamment à un traitement de première ligne ou pour lesquels une splénectomie n’est pas indiquée. Dans l’étude de phaseIII PINES, des enfants et des adolescents <18 ans atteints de TPI nouvellement diagnostiquée et nécessitant un traitement ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir un traitement standard ou l’eltrombopag.² Le critère d’évaluation primaire de l’étude était un nombre de plaquettes >50x10⁹/l sans traitement de secours chez ≥3 des 4 témoins au cours des semaines 6 à 12.

Au moment de la deuxième analyse intermédiaire, 66,7% des 162 patient·es prévu·es avaient été recruté·es. Une réponse a été observée chez 63% des patient·es dans le bras eltrombopag vs 35% dans le bras de traitement standard (p=0,0054), ce qui a conduit à recommander la clôture de l’étude en raison de la meilleure efficacité démontrée. Avec 118 patient·es inclus·es, le taux de réponse était de 65% vs 33%. Parmi les autres résultats, il a été rapporté un nombre inférieur de patient·es sous eltrombopag ayant eu besoin d’un traitement de secours (18% vs 38%; p=0,02). Des taux de saignement élevés ont été rapportés par un nombre comparable de patient·es dans les deux bras de l’étude. Le critère composite de nombre de plaquettes >30x10⁹/l plus ≥2 fois l’augmentation du nombre de plaquettes par rapport au début du traitement plus absence de saignements a été atteint plus rapidement sous traitement standard (14 vs 21 jours; p=0,02), mais une plus grande proportion de patient·es du bras eltrombopag avait obtenu ce succès thérapeutique à la semaine 12 (66% vs 44%; p=0,03). La qualité de vie liée à la santé s’est améliorée dans les deux bras de l’étude, avec une variation absolue selon le questionnaire «Parent proxy-reported Kids ITP» de 15,7 en moyenne sous eltrombopag vs 11,2 sous traitement standard et une médiane de 14,4 vs 5,8.

Conclusion: Les enfants nécessitant un traitement dont la TPI venait d’être diagnostiquée ont présenté un taux de réponse plaquettaire durable significativement plus élevé et cliniquement pertinent sous eltrombopag, sans traitement de secours, par rapport aux traitements standard de première ligne.

Prophylaxie de la thrombose: lerivaroxaban est plus avantageux que la warfarine après une embolie pulmonaire

Suite à une embolie pulmonaire, il peut se produire une défaillance ventriculaire droite, laquelle augmente le risque de décès lié à l’embolie pulmonaire et de survenue de thromboses veineuses. Les études de phaseIII sur la prophylaxie thromboembolique par anticoagulants oraux directs excluent généralement les patient·es présentant des troubles hémodynamiques ou les résultats pour les petites sous-populations ne sont pas significatifs. Une étude américaine menée en situation réelle a donc évalué l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban par rapport à la warfarine chez des patient·es présentant une embolie pulmonaire et une défaillance ventriculaire droite.³

Les patient·es ont été réparti·es en groupes auxquels on a prescrit exclusivement du rivaroxaban ou de la warfarine comme premier anticoagulant pour la première hospitalisation pour embolie pulmonaire. Une défaillance ventriculaire droite a été identifiée à l’aide de différents mots-clés au sein des notes cliniques du registre.

On a identifié respectivement 246 et 315 patient·es sous rivaroxaban ou warfarine. Les patient·es avaient un âge moyen de 63 ans et avaient été traité·es en moyenne 699 (±857) et 599 (±764) jours. Au final, le risque de thromboembolie était plus faible avec le rivaroxaban qu’avec la warfarine. Après 12 mois, 18% vs 10,8% des patient·es (HR: 0,55; IC à 95%: 0,32–0,92; p=0,22) et après 36 mois, 30,3% vs 20,4% (HR: 0,59; IC à 95%: 0,38–0,92; p=0,021) ont présenté une thromboembolie récurrente (Fig.1). En ce qui concerne les saignements majeurs, le risque n’était pas statistiquement différent avec les deux médicaments (12 mois: 6,7% vs 8,0%; 36 mois: 13,6% vs 8,2%).

Conclusion: Le rivaroxaban pourrait être une alternative efficace et sûre à la warfarine pour le traitement de l’embolie pulmonaire chez les patient·es présentant une défaillance ventriculaire droite.

Carence en fer: le tiers des jeunes femmes pourraient bénéficier d’un dépistage

Aux États-Unis, chez les femmes non enceintes âgées de 12 à 21 ans, la prévalence de la carence en fer a été évaluée à 17% avec un seuil de 15µg/l, à 38,6% avec un seuil de 25µg/l et à 77,5% en dessous de 50µg/l. Des sommes parfois importantes sont allouées au dépistage prophylactique des maladies oncologiques par année de vie ajustée en fonction de la qualité (QALY). La carence en fer n’est actuellement pas couverte par une offre de dépistage. Une étude présentée lors du congrès de l’ASH a toutefois permis de déterminer dans quelle mesure un dépistage serait rentable pour le système de santé.⁴

Pour calculer le rapport coût-efficacité d’un dépistage de la carence en fer chez les femmes aux États-Unis, les valeurs limites de ferritine ont été fixées à 25µg/l et à 15µg/l par rapport à l’absence de dépistage. Il est apparu qu’une valeur limite de 25µg/l pour les femmes en âge de procréer permettrait une stratégie de dépistage et de traitement plus rentable que les 15µg/l ou l’absence de dépistage actuellement définis par l’OMS. Un dépistage de la carence en fer permettrait d’assurer une valorisation de la qualité de vie liée à la santé à moindre coût, indépendamment d’une supplémentation en fer par voie orale ou intraveineuse. Les coûts calculés par QALY se situeraient entre 100 et 900 dollars, ce qui est bien inférieur aux coûts d’autres mesures préventives.

Conclusion: Les femmes présentant une carence en fer (ferritine <25µg/l) pourraient bénéficier d’un dépistage et d’un traitement de manière rentable.

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