Facteurs de risque cardiovasculaire: prévention primaire et secondaire en cas d’hypertension artérielle

Les directives de l’European Society of Cardiology (ESC) pour la prise en charge de la pression artérielle élevée et de l’hypertension artérielle, publiées en 2024, surprennent par l’ajout de nouvelles catégories de pression artérielle et la fixation de nouveaux objectifs thérapeutiques. Le traitement pharmacologique doit maintenant être établi sur la base du risque cardiovasculaire (CV) individuel, l’objectif étant d’obtenir la pression artérielle la plus basse possible pour l’ensemble des patient·es.

Les directives ESC 2024 recommandent trois catégories simplifiées de pression artérielle (PA) pour aider à la prise de décision thérapeutique (Tab.1).¹

Tab.1:Nouvelles catégories de pression artérielle selon les directives de l’ESC (modifié selon McEvoy JW et al. 2024)¹

Nouvelles catégories

La catégorie d’hypertension artérielle continue d’être définie comme une PA systolique ≥140mmHg ou une PA diastolique ≥90mmHg. De nombreux essais randomisés contrôlés et méta-analyses montrent les bénéfices d’une réduction de la PA par traitement pharmacologique en termes de réduction du risque CV chez les adultes dont la PA est supérieure à ce seuil, indépendamment des comorbidités. Les valeurs inférieures à 120mmHg pour la PA systolique et à 70mmHg pour la PA diastolique sont considérées comme une PA non élevée, car le risque de maladie CV est faible et le bénéfice d’une intervention pharmacologique n’est pas prouvé dans cette plage. Les directives définissent en outre une pression artérielle élevée comme des valeurs systoliques de 120–139mmHg ou diastoliques de 70–89mmHg. Dans cette plage, la stratification du risque CV global est essentielle pour recommander un traitement antihypertenseur.

Il est important de mentionner que le diagnostic d’hypertension artérielle ne doit pas reposer uniquement sur des mesures effectuées dans le cabinet médical (mesures de consultation) ou des mesures intrahospitalières, mais doit être confirmé par des mesures extrahospitalières (mesures à domicile ou mesures sur 24 heures).

Détermination du risque cardiovasculaire

Pour stratifier le risque chez les personnes ayant une PA élevée, il est recommandé de procéder à une évaluation combinée de la PA mesurée à l’aide de modèles de risque de maladies CV à 10 ans et des modificateurs du risque non conventionnels. L’objectif de la détermination du risque est d’identifier les personnes qui bénéficient d’un traitement pharmacologique à partir d’une PA systolique de 130mmHg ou diastolique de 80mmHg (Tab.1).¹ La distinction classique entre prévention primaire et secondaire pour la décision thérapeutique est remplacée par une évaluation holistique du risque à long terme de maladies CV. Chez les patient·es présentant une hypertension artérielle confirmée (PA >140/90mmHg), il convient de commencer directement un traitement antihypertenseur, sans stratification supplémentaire du risque. Pour les personnes ayant une PA élevée et des facteurs de risque élevé tels qu’une maladie CV existante, une maladie rénale chronique (MRC), un diabète, une hypercholestérolémie familiale ou des atteintes d’organes cibles liées à l’hypertension (HVOS), le risque CV augmente considérablement et un traitement pharmacologique est recommandé à partir d’une PA de 130/80mmHg.

Chez les patient·es âgée·es de moins de 60 ans atteint·es de diabète de type 2 et présentant une PA élevée, l’outil SCORE2-Diabetes peut être utilisé pour une évaluation plus précise du risque. Le traitement des patient·es sans facteur de risque élevé doit être évalué selon le modèle SCORE2 (40–69 ans) ou SCORE2-OP (≥70 ans).² Un risque à 10 ans ≥10% justifie une intervention pharmacologique. En cas de risque limite (5–10%), des modificateurs du risque spécifiques au sexe ou autres peuvent être pris en compte dans la décision. Si une incertitude subsiste malgré tout, des tests supplémentaires tels que le score calcique par TDM cardiaque, l’évaluation des plaques ou la mesure des biomarqueurs (NT-proBNP, hs-Tn) peuvent s’avérer utiles. Pour les patient·es ayant une PA non élevée, une stratification ciblée du risque n’est pas nécessaire. Elle peut toutefois être utile pour d’autres traitements préventifs (p.ex. évaluation des traitements hypolipémiants).

Traitement

Mesures de mode de vie

Un mode de vie malsain est l’une des principales causes de la PA élevée ainsi que de l’hypertension artérielle dans la population générale, et a de graves répercussions sur la mortalité globale ainsi que le risque de maladies CV. Un mode de vie sain, basé sur une alimentation équilibrée et une activité physique régulière, apporte de larges bénéfices pour la santé, y compris des effets sur la santé mentale et physique qui vont au-delà de la simple réduction de la PA, et est recommandé dans toutes les catégories de PA.³

Traitement pharmacologique et interventionnel

Les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), les inhibiteurs calciques (CCB) de type dihydropyridine et les diurétiques thiazidiques sont considérés comme des traitements de première intention pour réduire la PA, car il a été démontré qu’ils réduisent les événements CV. En revanche, les bêtabloquants sont uniquement recommandés dans des indications déterminées, par exemple en cas de maladie coronarienne, d’insuffisance cardiaque ou pour le contrôle de la fréquence cardiaque en cas de tachyarythmie, les bêtabloquants vasodilatateurs de troisième génération étant privilégiés. Cela est moins dû à l’effet antihypertenseur insuffisant, mais plutôt à l’efficacité moindre dans la réduction des événements CV, notamment des AVC. Il existe en outre des restrictions concernant la tolérance et de possibles modifications hémodynamiques défavorables en cas d’administration à long terme, ce qui limite l’indication large des bêtabloquants.

Pour traiter l’hypertension artérielle, il est souvent nécessaire de recourir à un traitement combiné par différents médicaments antihypertenseurs, car cela peut entraîner une baisse de la PA plus importante que l’augmentation de la dose d’une seule substance. Le traitement combiné s’adresse à différents mécanismes qui contribuent à une PA élevée et permet d’utiliser des doses plus faibles pour réduire les effets secondaires et améliorer l’adhésion thérapeutique.

Pour un contrôle rapide et à long terme de la PA, il est donc recommandé de commencer par un traitement combiné à faible dose (inhibiteur de l’ECA ou ARA plus inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique), de préférence une préparation combinée sous forme de comprimé unique une fois par jour, à l’heure choisie par les patient·es.⁴

Une monothérapie peut être envisagée chez les personnes présentant une PA élevée, une «frailty» significative, une hypotension orthostatique symptomatique ou un âge supérieur à 85ans (Fig. 1).¹

Fig. 1: Algorithme pratique de l’ESC pour la réduction par traitement pharmacologique de la pression artérielle (modifiée selon McEvoy JW et al. 2024)¹

Si la PA ne peut pas être contrôlée malgré une trithérapie maximale (inhibiteur de l’ECA/ARA, inhibiteur calcique et diurétique), les patient·es sont considéré·es comme résistant·es et doivent être transféré·es vers un centre spécialisé pour l’évaluation d’une hypertension secondaire, après avoir exclu une pseudo-résistance (p.ex. observance insuffisante, prise de médicaments hypertenseurs). La spironolactone doit être considérée comme une quatrième option thérapeutique pour les personnes souffrant d’hypertension artérielle résistante au traitement, car ce groupe de patient·es présente souvent un hyperaldostéronisme comme mécanisme physiopathologique central.⁵ Si la spironolactone n’est pas tolérée, l’éplérénone peut être envisagée. Le cas échéant, des bêtabloquants, d’autres diurétiques, des médicaments d’action centrale ou des alpha-bloquants peuvent être utilisés par la suite. En raison de son profil d’effets secondaires, le minoxidil doit uniquement être envisagé si toutes les autres options sont inefficaces en cas d’hypertension artérielle résistante.

Divers traitements interventionnels ont déjà été étudiés en ce qui concerne le traitement antihypertenseur. La dénervation rénale par cathéter a démontré un effet antihypertenseur durable dans plusieurs études randomisées contrôlées dites «sham» (double aveugle, placebo). Elle est disponible pour des patient·es sélectionné·es et est considérée comme efficace pour un large éventail de patient·es, y compris l’hypertension artérielle résistante. D’autres méthodes font l’objet d’études en cours et ne sont actuellement pas recommandées dans la pratique clinique de routine.

Objectifs de pression artérielle

L’objectif thérapeutique est généralement une valeur systolique/diastolique de 120–129/70–79mmHg, à condition que le traitement soit bien toléré (Tab.1).¹ Cet objectif thérapeutique plus strict que les directives précédentes est basé sur des données issues d’essais randomisés contrôlés et de méta-analyses montrant qu’une réduction plus intensive de la PA systolique <130mmHg peut réduire les événements CV jusqu’à l’âge de 85 ans.⁶ Bien qu’une valeur de 120/70mmHg soit considérée comme optimale d’un point de vue épidémiologique en termes de réduction du risque CV, une plage cible flexible a été choisie pour répondre aux besoins des patient·es et des médecins dans la pratique clinique quotidienne (notamment pour réduire le risque d’effets secondaires ou parce que les valeurs mesurées dans la routine sont souvent plus élevées que dans les conditions de l’étude).

Dans les cas où le traitement antihypertenseur est mal toléré et où une valeur systolique cible de 120–129mmHg ne peut être atteinte, il est recommandé de viser une pression artérielle systolique selon le principe ALARA («as low as reasonably achievable» – en d’autres termes: «aussi faible que raisonnablement atteignable»). Étant donné que le bénéfice cardiovasculaire de cet objectif thérapeutique peut ne pas s’appliquer de la même manière à tous les groupes de patient·es, des valeurs cibles individualisées plus généreuses (p.ex. systolique <140mmHg) doivent être envisagées dans certains cas. Il s’agit de patient·es âgé·es de ≥85 ans, présentant une «frailty» élevée, une espérance de vie <3 ans et/ou une hypotension orthostatique symptomatique préexistante.

Les preuves en faveur d’un objectif spécifique de réduction de la PA diastolique sont plus faibles, en particulier chez les personnes qui ont déjà un objectif systolique de 120–129mmHg. Bien que la plupart des adultes dans cette plage systolique atteignent également une PA diastolique de 70–79mmHg, ce n’est pas le cas de tous. En général, les personnes dont la PA systolique est contrôlée présentent un faible risque relatif de maladies CV, même si leur valeur diastolique est comprise entre 70 et 90mmHg.

En raison du risque CV accru lié à l’hypertension diastolique isolée, il est toutefois recommandé de fixer un objectif thérapeutique de 70–79mmHg, en particulier chez les jeunes adultes, à condition que les patient·es aient déjà atteint la plage systolique cible de 120–129mmHg.