Petites voies respiratoires, grands effets: «small airways disease»

La maladie des petites voies respiratoires («small airways disease», SAD) joue un rôle central dans les maladies respiratoires chroniques telles que la BPCO et l’asthme. Outre le diagnostic, l’estimation de la prévalence de la SAD est aussi complexe et dépend de la définition de la maladie, comme le montrent les résultats de l’étude autrichienne de grande envergure sur la santé pulmonaire LEAD.

Les petites voies respiratoires

Le terme «small airways disease» (SAD) a été inventé pour la première fois en 1968 par Hogg et ses collègues, qui ont étudié le rôle des petites voies respiratoires à l’aide du cathétérisme rétrograde. Les petites voies respiratoires sont définies comme ayant un diamètre interne inférieur à 2mm et s’étendant des bronches de 8e génération aux alvéoles. En raison de la difficulté à les atteindre et à les mesurer, et du fait qu’elles ne représentent qu’une petite partie de la résistance totale des voies respiratoires, elles sont souvent appelées en anglais «silent zone» des poumons. En effet, la plus grande partie de la résistance des voies respiratoires chez les personnes en bonne santé se situe dans les voies respiratoires proximales. Ces petites voies respiratoires jouent pourtant un rôle central dans la physiopathologie des maladies respiratoires chroniques telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’asthme, puisqu’elles sont le lieu prédominant de la résistance des voies respiratoires (Fig. 1). Aujourd’hui, elles sont considérées comme un élément clé dans le développement et la progression de ces maladies, et peuvent servir d’indicateur précoce.

© H. Abozid

Fig.1: Particularités des petites voies respiratoires

SAD et maladies respiratoires chroniques

La SAD est présente chez au moins trois quarts des patient·es atteint·es de BPCO, une fréquence qui augmente avec la sévérité de la maladie. Dans le cas de l’asthme, on la retrouve chez au moins 50% des patient·es, quel que soit le degré de sévérité de la maladie. Ces chiffres élevés illustrent la nécessité d’un dépistage précoce.

Dès les premiers stades de développement des maladies obstructives, les petites voies respiratoires sont touchées, avant même l’apparition de symptômes ou de modifications visibles à la spirométrie et à l’imagerie.

Les principales caractéristiques physiopathologiques comprennent des processus de remodelage tels que l’accumulation de mucus et l’infiltration de cellules immunitaires. Le rétrécissement de la lumière des voies respiratoires résulte de l’épaississement des parois des voies respiratoires, qui est dû à différents facteurs, en premier lieu par exemple la fumée de cigarette. Cette dernière altère également la clairance mucociliaire en raccourcissant les cils, ce qui favorise l’accumulation de mucus dans la lumière et donc une obstruction. Cette accumulation sert de réservoir pour les micro-organismes pathogènes qui peuvent entraîner des infections, une infiltration cellulaire, des lésions tissulaires et d’autres processus de remodelage.

Diagnostic et prise en charge

Le diagnostic d’une SAD représente un grand défi en raison de la taille et de l’inaccessibilité des petites voies respiratoires. Au fil des années, plusieurs méthodes ont été proposées et appliquées pour étudier cette zone, mais il n’existe pas encore d’examen de référence. La spirométrie est considérée comme la méthode la plus utilisée pour diagnostiquer les maladies respiratoires chroniques obstructives, mais on sait que le volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) ne reflète pas correctement les petites modifications des voies respiratoires, de sorte que d’autres paramètres de la fonction pulmonaire ont été proposés comme marqueurs de la fonction des petites voies respiratoires. Parmi ceux-ci, le débit expiratoire maximal entre 25% et 75% de la capacité vitale forcée (FEF25–75) est le paramètre le plus fréquemment utilisé, et il a également été utilisé dans l’étude autrichienne sur la santé pulmonaire LEAD.

Outre le rôle du diagnostic et du dépistage précoce, une prise en charge efficace est nécessaire dans le cadre d’une maladie respiratoire obstructive afin de réduire les symptômes et de ralentir la progression de la maladie. Les traitements inhalés, tels que les corticostéroïdes inhalés (CSI), les agonistes bêta-2 à longue durée d’action (LABA) et les antagonistes muscariniques à longue durée d’action (LAMA), jouent un rôle essentiel dans ce domaine et visent à optimiser le dépôt dans les petites voies respiratoires afin de maximiser leur effet. En outre, des technologies telles que les inhalateurs «Soft Mist» et des systèmes adaptatifs d’administration d’aérosols ont été développées pour permettre l’administration ciblée et efficace de médicaments (au moyen de particules ultrafines <2µm) dans les régions périphériques des poumons. Les techniques d’inhalation jouent un rôle important à cet égard. La formation à l’utilisation correcte des inhalateurs est donc essentielle, car les erreurs de manipulation réduisent significativement le dépôt.

Données de l’étude autrichienne sur la santé pulmonaire (LEAD)

L’étude à long terme de grande envergure LEAD (Lung, hEart, sociAl, boDy) porte sur la santé (pulmonaire) de la population générale autrichienne et examine différents facteurs de survenue de maladies respiratoires chroniques. Elle a également pour objectif de mieux comprendre l’évolution de ces maladies ainsi que d’améliorer la prévention, le diagnostic et le traitement précoces ( www.lunghealth.lbg.ac.at/forschung/the-austrian-lead-study ).

Pour la première fois en Autriche, la prévalence de la SAD a été évaluée dans un groupe de population général. Cependant, sur près de 7000 adultes (âgés de 18 ans et plus), l’objectif n’était pas seulement de déterminer la prévalence, mais également d’analyser les caractéristiques démographiques et cliniques des personnes atteintes. Une obstruction détectée à la spirométrie (VEMS/CVF < LLN [«lower limit of normal»]) a été considérée comme un critère d’exclusion pertinent afin d’examiner la présence d’une SAD uniquement chez les sujets ne présentant aucune obstruction. Les résultats ont montré une prévalence de 6,7% dans la population générale, sans différence significative entre les sexes. Les personnes atteintes d’une SAD étaient en moyenne plus âgées et présentaient plus souvent des antécédents de tabagisme. De plus, elles vivaient plus souvent dans des zones rurales et avaient un niveau d’éducation plus faible. Elles ont également fréquemment rapporté des symptômes tels que la dyspnée et l’augmentation de la production d’expectorations, et souffraient plus souvent de toux chronique et d’asthme.

D’autres analyses réalisées dans le cadre de l’étude ont porté sur la méthodologie concernant la définition selon la spirométrie. Deux définitions différentes de la SAD ont été comparées: d’une part, la définition ajustée au volume pulmonaire FEF25–75/CVF < LLN utilisée dans le premier travail, d’autre part, la définition classique FEF25–75 < LLN. Cet ajustement s’explique par le fait que les mesures du débit expiratoire maximal sont généralement soumises à des variations significatives, qui dépendent principalement du volume pulmonaire. En comparaison, les données de prévalence divergeaient et variaient sensiblement selon la définition utilisée. La prévalence était nettement plus faible dans le cas de la définition FEF25–75 < LLN, avec 1,9%. Les personnes identifiées selon la définition ajustée au volume pulmonaire FEF25–75/CVF < LLN avaient tendance à être plus âgées et à présenter plus de symptômes ou d’antécédents familiaux d’asthme.

Dans l’ensemble, les résultats indiquaient que les profils des sujets différaient nettement à plusieurs niveaux et que les calculs de fiabilité statistique montraient également peu de concordance, de sorte que le rôle de la définition utilisée contribuait de manière déterminante à l’identification des différents profils de risque.

Conclusion

La SAD est un facteur central dans la physiopathologie des maladies respiratoires obstructives telles que la BPCO et l’asthme. Jusqu’à présent, elles restent malheureusement souvent non détectées jusqu’à ce qu’elles progressent. Les résultats de l’étude sur la santé pulmonaire LEAD montrent que la SAD revêt une importance significative dans la population générale et que la prévalence ainsi que les caractéristiques cliniques dépendent fortement des critères de définition utilisés. Un diagnostic précoce et un traitement ciblé sont donc essentiels pour réduire le fardeau de la maladie et améliorer la qualité de vie des patient·es.