Physiotherapeutische Strategien bei Bronchiektasen

Bei Bronchiektasen handelt es sich um irreversible Ausweitungen der Atemwege, welche mit einer gestörten mukoziliären Clearance einhergehen. Das Krankheitsbild ist geprägt von massiven Sekretmengen, rezidivierenden Exazerbationen, Dyspnoe und chronischem Husten. Die Belastbarkeit und die Leistungsfähigkeit der Patienten sind aufgrund der respiratorischen Dysfunktion deutlich reduziert. Daher ist die respiratorische Physiotherapie ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung dieses Krankheitsbildes.

Circulus vitiosus

Das Sekret sammelt sich in den dilatierten Atemwegen an, da es aufgrund der gestörten mukoziliären Clearance nicht in die zentralen Atemwege transportiert werden kann. Das begünstigt die Keimbesiedelung und in weiterer Folge die Infektexazerbationen. Dies wiederum fördert die Entzündung in den Atemwegen und schädigt diese noch weiter.
Es gilt, den Teufelskreis aus permanenter Entzündung, Infektion, Sekretretention und Atemwegsschädigung zu durchbrechen. Daher kommt der respiratorischen Physiotherapie bei der Behandlung von Bronchiektasen eine bedeutende Rolle zu. Ziele der respiratorischen Physiotherapie sind:

• Verbesserung der mukoziliären Clearance
• Vermeidung von Sekretretention
• Reduktion der Symptome wie Husten und Dyspnoe
• Reduktion der Exazerbationshäufigkeit
• Verbesserung der Leistungsfähigkeit
• Verbesserung der Lebensqualität

Um diese Ziele zu erreichen, stehen seitens der respiratorischen Physiotherapie unterschiedliche Massnahmen zur Verfügung.

Massnahmen der respiratorischen Physiotherapie bei Bronchiektasen

Sekretfördernde Therapie
Sekretfördernde Techniken wirken der Sekretretention in den dilatierten Atemwegen entgegen und führen zu einer Verbesserung der Bronchialtoilette. Mehr Sekret kann mobilisiert und evakuiert werden. Das begünstigt die Ventilation und führt zu einer Reduktion der sekretbedingten Atemwegsobstruktion. In der Folge werden Symptome wie chronischer Husten und Dyspnoe reduziert. Eine regelmässig durchgeführte Bronchialtoilette wirkt sich daher positiv auf die Lebensqualität der Patienten aus.
Es gibt eine Vielzahl von Techniken, die zur Sekretförderung eingesetzt werden. Dabei unterscheidet man zwischen atemflussmodifizierenden und gerätegestützten Techniken.
Zu den atemflussmodifizierenden Techniken gehören die «Active Cycle of Breathing»-Technik (ACBT), die autogene Drainage (AD), die Exspirationstechnik mit offener Glottis in Seitenlage (ELTGOL), die forcierte Exspirationstechnik (FET) sowie Huffing.
Gerätegestützte Techniken sind die «Positive Exspiratory Pressure»-Technik (PEP), oszillierender PEP (O-PEP) (z. B. Acapella, Flutter, Aerobika etc.) und «High Frequency Chest Wall Oscillation» (HFCWO).
Zur Auswahl der geeigneten Technik ist eine vorhergehende respiratorische Befunderhebung von zentraler Bedeutung.
Die Evidenz zeigt, dass konventionelle Therapiemethoden wie Perkussionen, Vibrationen und Lagerungsdrainage nicht die Techniken der ersten Wahl sind, da sie weniger effektiv in der Anwendung, Durchführung, Therapiedauer und der evakuierten Sputummenge sind.
Aus Vergleichsstudien bezüglich ACBT, AD, ELTGOL, PEP, O-PEP geht hervor, dass es keine Überlegenheit einer bestimmten Methode gibt. Sie sind gleichermassen wirkungsvoll. Manche Techniken werden länderspezifisch bevorzugt.
Durch zusätzliche Anwendung der Lagerungstherapie kann die Wirkung der angewendeten Methode noch gesteigert werden.
Bei Patienten mit zystischer Fibrose wurde für die Anwendung der HFCWO eine erhöhte Exazerbationshäufigkeit nachgewiesen. Daher sollte diese Therapieform auch bei Bronchiektasen mit Zurückhaltung angewendet werden.
Zur Unterstützung der Sekretmobilisation während einer Exazerbation wird die Anwendung der nicht invasiven Beatmung (NIV) empfohlen. Auch während der Trainingseinheiten soll regelmässig ein Huffing-Manöver oder eine forcierte Exspiration durchgeführt werden, um Sekret, das sich in den zentralen Atemwegen angesammelt hat, zu eliminieren.
Um die mukoziliäre Clearance zu verbessern und die Sekretretention zu vermeiden, wird eine tägliche Bronchialtoilette empfohlen. Die Anwendungshäufigkeit ist während Exazerbationen zu steigern und es können auch Adaptationen der Methode oder eine Technikumstellung notwendig sein.

Inhalative Therapie
Zur Unterstützung der Sekretolyse bei Bronchospasmus und im Rahmen einer Antibiotikatherapie kann eine inhalative Therapie zum Einsatz kommen. Die Wirkstoffapplikation erfolgt über Vernebler, Dosieraerosole oder Pulverinhalatoren. Werden mehrere Substanzen inhaliert, ist auf die richtige Inhalationsreihenfolge zu achten. Mukoaktive Substanzen sind vor oder während der Sekretförderung zu inhalieren, während Antibiotika immer nach der Bronchialtoilette zum Einsatz kommen. Dasselbe gilt für lang wirksame Bronchodilatatoren. Vor Beginn der Inhalation mit mukoaktiven Substanzen kann der Einsatz eines kurz wirksamen Bronchodilatators sinnvoll sein.
Um eine optimale Wirkstoffdeposition zu erreichen, ist auf die richtige Deviceauswahl sowie korrekte Inhalationstechnik zu achten. Daher ist es wichtig, für jede Person das individuell geeignete System auszuwählen und sie auf dieses einzuschulen. Es sollten zudem regelmässige Kontrollen erfolgen, um Fehlerquellen zu vermeiden und im Bedarfsfall Adaptationen vorzunehmen.

Trainingstherapie
Neben der respiratorischen Dysfunktion sind Patienten mit Bronchiektasen im Vergleich zu Gleichaltrigen weniger belastbar. Sie weisen eine reduzierte Muskelkraft und Leistungsfähigkeit auf. Untersuchungen belegen, dass sich die Trainingstherapie effektiv auf die Bronchialtoilette, den Krankheitsverlauf, das Immunsystem, die Lungenfunktion und die Lebensqualität auswirkt. Durch Zunahme der Ventilation während körperlicher Belastung wird die Sekretförderung unterstützt. Zudem wird der aerobe Stoffwechsel verbessert und Muskelmasse aufgebaut. Symptome wie Müdigkeit und Belastungsdyspnoe werden reduziert. Die Patienten werden belastbarer und aktiver im Alltag. Dies trägt wiederum zu einer Verbesserung der Lebensqualität bei. Daher wird ein regelmässiges Training in Form eines Kraft- und Ausdauertrainings empfohlen, da dies Untersuchungen zufolge den meisten Benefit bringt. Seitens der Trainingsmodalitäten orientiert man sich an den COPD-Richtlinien.
Empfohlen werden eine regelmässige Bronchialtoilette sowie ein regelmässiges Training. Durch den Einsatz beider Massnahmen kann die Exazerbationshäufigkeit reduziert werden!

Atemmuskeltraining
Aus der Literatur geht hervor, dass das Atemmuskeltraining bei Bronchiektasen zu einer Verbesserung von Atemmuskelkraft, -ausdauer und Lebensqualität führt. Wobei das Krafttraining der Atemmuskulatur mehr Benefit in Hinblick auf Leistungsfähigkeit, Dyspnoe und den maximalen inspiratorischen Mundverschlussdruck (Pimax) bringt als ein Atemmuskelausdauertraining.
Zudem zeigt die Evidenz, dass keine weitere Leistungssteigerung erzielt wird, wenn zum Skelettmuskeltraining ein zusätzliches Atemmuskeltraining absolviert wird, ausser beim Bestehen einer Atemmuskelschwäche.

Literatur