Migränetherapie in der Schwangerschaft: aktuelle Optionen

CGRP-Antikörper und Gepante haben die Migränetherapie revolutioniert, sind in der Schwangerschaft jedoch kontraindiziert. Da unbeabsichtigte Schwangerschaften unter laufender Therapie nicht selten sind, steigt die Anzahl exponierter Patientinnen. Sicherheitsdaten zur Anwendung in der Schwangerschaft sind daher von zentraler Bedeutung.

Die Migränebehandlung hat in den letzten Jahren insbesondere durch die Einführung von CGRP-Antikörpern und Gepanten einen bedeutenden Fortschritt erfahren.^1,2 Angesichts der hohen Krankheitslast, insbesondere bei Frauen im reproduktiven Alter, hat diese Entwicklung eine besondere klinische Relevanz. Migräne zählt zu den häufigsten Ursachen für behinderungsbedingten Verlust gesunder Lebensjahre und kann Familienplanung, Schwangerschaft und Stillzeit wesentlich beeinflussen.³ Wichtig ist in dieser Phase eine gute Beratung zu geeigneten nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapien und eine möglichst optimale Krankheitskontrolle.

Eine Herausforderung besteht darin, dass CGRP-Antikörper und Gepante in der Schwangerschaft kontraindiziert sind und damit therapeutische Optionen eingeschränkt werden.⁴ Ihre Anwendung erfordert daher eine zuverlässige Kontrazeption und eine sorgfältige Planung bei Kinderwunsch. Da jedoch bis zu 44% der Schwangerschaften ungeplant sind, kann es dennoch zu unbeabsichtigter Exposition in der Frühschwangerschaft kommen.^5,6 Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die Rolle von CGRP in der Schwangerschaft sowie über aktuelle Therapieoptionen bei Migräne im Kontext von Kinderwunsch und Schwangerschaft.

Verlauf der Migräne in der Schwangerschaft

Der natürliche Verlauf der Migräne während der Schwangerschaft zeigt, dass bei der Mehrheit der Schwangeren zu irgendeinem Zeitpunkt während der Schwangerschaft weiterhin Migräneattacken auftreten. Sie treten im Rahmen der hormonellen Umstellung im ersten Trimenon noch am häufigsten auf und bessern sich tendenziell im Verlauf der Schwangerschaft, vor allem bei Frauen mit Migräne ohne Aura, menstruationsassoziierter oder menstrueller Migräne.⁷ Eine Besserung bis zum Ende des ersten Trimenons lässt in der Regel auf eine anhaltende Besserung während der gesamten Schwangerschaft schliessen. Dieses typische Verlaufsbild erlaubt es, therapeutische Strategien individuell anzupassen und häufig zunächst auf nichtmedikamentöse Massnahmen zu fokussieren. Frauen mit Migräne mit Aura haben ein erhöhtes Risiko für häufigere Anfälle während der Schwangerschaft.^8,9

Einfluss von Östrogen

Der Verlauf der Migräne in der Schwangerschaft wird wesentlich durch hormonelle Veränderungen beeinflusst. Der erhöhte Östrogenspiegel führt bei etwa 50–80% der Frauen zu einer Besserung, während sich bei rund 8% eine Verschlechterung und bei etwa einem Viertel keine Veränderung zeigt. In Einzelfällen können unter dem Einfluss des erhöhten Östrogenspiegels Auren de novo oder gehäuft auftreten und bei 10% bis 15% kann Migräne in der Schwangerschaft neu auftreten.^7,8

Rolle von CGRP in der Schwangerschaft

CGRP ist ein vasoaktives Neuropeptid, das eine zentrale Rolle in der Schwangerschaftsphysiologie spielt. Während der Schwangerschaft steigen die CGRP-Spiegel physiologisch bis zum dritten Trimenon an, begleitet von einer erhöhten Rezeptorexpression und -sensitivität. Post partum normalisieren sich die Spiegel innerhalb weniger Tage auf das Ausgangsniveau. Dieser Anstieg trägt zur Vasodilatation und zum niedrigen Gefässwiderstand im fetoplazentaren Kreislauf bei und unterstreicht die Bedeutung von CGRP in der Regulation des vaskulären Tonus und der Blutdruckadaptation in der Schwangerschaft. Unterstützt wird dies durch Befunde, dass hypertensive Schwangerschaftserkrankungen wie die Präeklampsie mit einer verminderten CGRP-Rezeptorexpression in plazentaren Gefässen assoziiert sind.^10–12 Darüber hinaus wird angenommen, dass CGRP eine Rolle in der Entwicklung der Plazenta, der Organ- und Knochenentwicklung spielt.^12,13

Komplikationen bei Migränepatientinnen in der Schwangerschaft

Die Erkrankung Migräne ist in der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen wie Hypertonie, Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht verbunden. Zudem besteht insbesondere bei Migräne mit Aura ein erhöhtes Schlaganfallrisiko während Schwangerschaft und Wochenbett, auch wenn das absolute Risiko insgesamt gering bleibt.^14,15 Als mögliche Ursachen gelten vaskuläre und entzündliche Veränderungen sowie eine erhöhte Gerinnungsneigung. Zusätzlich treten bei Migränepatientinnen häufiger vaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas oder Hypertonie auf.¹⁰

Praktisches Management der Migräne in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft hat die nicht-medikamentöse Therapie Vorrang. Leichte Migräneattacken können häufig durch Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung und lokale Kühlung behandelt werden. Die nichtinvasive Trigeminusstimulation (Cefaly) kann zur Akuttherapie und Prophylaxe eingesetzt werden.¹⁶ Bei bestehender Medikation ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, da auch unbehandelte Migräne und mütterlicher Stress potenziell ungünstige Auswirkungen auf die Schwangerschaft und die kindliche Entwicklung haben können. Der Zeitpunkt der Exposition während der Schwangerschaft ist ein entscheidender Faktor dafür, ob und wie sich ein Medikament auf den sich entwickelnden Fötus auswirkt (Abb.1).

Abb. 1: Kritische Entwicklungsschritte in der Embryonal- und Fetalperiode in Dunkelrot

In den ersten zwei Wochen nach der Konzeption gilt die sogenannte «Alles oder nichts»-Phase, in der eine Exposition entweder zum Abort führt oder ohne erkennbare Folgen bleibt. Die Organogenese (4.–11. Schwangerschaftswoche) stellt die kritischste Phase dar, da Arzneimittelexpositionen in diesem Zeitraum strukturelle Fehlbildungen und Fehlgeburten verursachen können. In der Fetalphase (ab der 11. Woche bis zur Geburt) verursachen Arzneimittelexpositionen meist keine Fehlbildungen mehr, können jedoch die Funktion bereits entwickelter Organe beeinträchtigen. Ursache sind häufig pharmakologische Effekte wie Hypoxie, Vasokonstriktion oder Oligohydramnion.¹⁷ Zusätzlich sind Faktoren wie Dosis, Expositionsweg, Pharmakogenomik und Plazentagängigkeit ebenso relevant.¹⁷

Aktuelle Evidenz zu geeigneten Therapieoptionen

Bei der Therapie der Migräne in der Schwangerschaft sind die kritischen Entwicklungsphasen zu berücksichtigen (Abb.1). Tabelle 1 fasst die aktuellen Optionen zu Akuttherapie und Prophylaxe gegliedert nach Trimenon zusammen. Ibuprofen ist im ersten Trimenon und in der ersten Hälfte des zweiten Trimenons möglich, sollte im Anschluss jedoch ebenso wie ASS, NSAR und Metamizol wegen des Risikos für eine vorzeitige Ductus-arteriosus-Konstriktion vermieden werden. Ein erhöhtes Risiko für postnatale intrakranielle Blutungen besteht vor allem bei Frühgeborenen nach präpartaler Gabe von ASS in analgetischer Dosierung. Zudem kann der peripartale mütterliche Blutverlust unter ASS erhöht sein. Paracetamol kann grundsätzlich in allen Trimena eingesetzt werden, ist jedoch oft nur begrenzt wirksam; mögliche Assoziationen mit fetalen Entwicklungsstörungen werden diskutiert, sind jedoch nicht eindeutig belegt.¹⁸

Tab. 1: Empfehlung zu Akuttherapie und Prophylaxe in der Schwangerschaft (modifiziert nach Ornello R et al. 2025, Andrée C et al. 2023, www.embryotox.de/arzneimittel)^{10, 16, 24}

Triptane, insbesondere Sumatriptan, können bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Registerdaten zeigen kein erhöhtes Fehlbildungs- oder Komplikationsrisiko, vergleichbare Daten liegen auch für Naratriptan und Rizatriptan vor.^19–21

Vorklinische Studien zeigen, dass sich OnabotulinumtoxinA nach der Anwendung nicht in relevanten Mengen systemisch verteilt. Die Anwendung von OnabotulinumtoxinA in therapeutischer Dosierung zur Migräneprophylaxe während des ersten Trimenons und auch schon vor der Schwangerschaft geht den aktuellen Studiendaten zufolge nicht mit Fehlbildungen einher.²² OnabotulinumtoxinA stellt daher nach strenger Indikationsstellung und individueller Abwägung eine Möglichkeit zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft dar, ungeachtet dessen gilt es gemäss Fachinformation weiterhin als kontraindiziert.^22,23

Medikamentöse Prophylaxen sollten interdisziplinär mit der Gynäkologie abgestimmt werden. Unter Betablockern sind ein reduziertes Geburtsgewicht sowie fetale Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie möglich, unter Amitriptylin fetale Anpassungsstörungen.²⁴ Aufgrund potenzieller neonataler Anpassungsstörungen sollten Geburtshelfer und Pädiater über die Medikation informiert sein.

CGRP-Antikörper und Gepante im reproduktiven Alter

Die Datenlage zu CGRP-Antikörpern und Gepanten in der Schwangerschaft ist weiterhin begrenzt und basiert überwiegend auf Fallberichten und Pharmakovigilanzdaten, da Schwangere nicht in randomisiert-kontrollierte Studien eingeschlossen werden. Bisher zeigen diese Daten keine eindeutigen Hinweise auf erhöhte Fehlbildungs- oder Schwangerschaftsrisiken, sind aber nicht ausreichend, um ihre Sicherheit zu belegen.^26–30 Eine Pharmakovigilanzstudie einer Arbeitsgruppe aus Lugano analysierte 2024 insgesamt 467 Schwangerschaftsexpositionen gegenüber CGRP-Antikörpern oder Gepanten aus der WHO-Datenbank VigiBase (Tab. 2). Im Vergleich zur gesamten Datenbank und zu Triptanen zeigten sich keine erhöhten Meldungen schwangerschaftsbezogener oder fetaler/neonataler Komplikationen.²⁸

Tab. 2: Anwendung von CGRP-Antikörpern und Gepanten im reproduktiven Alter (mod. nach Ornello R et al. 2025, Noseda R et al. 2023, 2021, 2024, Vig SJ et al. 2022)^{10, 27-30}

CGRP-Antikörper und Gepante werden in Schwangerschaft und Stillzeit derzeit nicht empfohlen, ebenso wenig bei fehlender sicherer Verhütung.⁹

Pharmakologisch bestehen wichtige Unterschiede zwischen CGRP-Antikörpern und Gepanten. CGRP-Antikörper sind in den ersten Schwangerschaftswochen nur in geringem Ausmass plazentagängig, da der FcRn-vermittelte Transport der CGRP-Antikörper im ersten Trimenon noch wenig aktiv ist. Daher könnten CGRP-Antikörper in der Frühschwangerschaft theoretisch sicherer sein als Gepante.

Gepante sind Small Molecules, die bereits zu Beginn der Schwangerschaft durch passive Diffusion plazentagängig sind. Dadurch besteht bei einer noch nicht erkannten Frühschwangerschaft die Möglichkeit einer fetalen Exposition.

Zudem wird angenommen, dass CGRP eine wichtige Rolle bei der Regulation der uteroplazentaren Durchblutung spielt. Eine CGRP-Blockade könnte daher theoretisch Auswirkungen auf die Plazentafunktion und das fetale Wachstum haben.^{10, 28}

Die klinische Erfahrung zeigt, dass Patientinnen trotz ausführlicher Aufklärung unter einer Behandlung mit CGRP-Antikörpern oder Gepanten ungeplant schwanger werden können. Deshalb sollte bei Frauen im reproduktiven Alter bereits bei der Wahl der Therapie eine Strategie berücksichtigt werden, die im Falle einer ungeplanten und zunächst unbemerkten Schwangerschaft den grösstmöglichen Schutz für den Embryo bietet.

In der Praxis kann dies beispielsweise bedeuten, die Behandlung mit einem CGRP-Antikörper grundsätzlich am ersten Tag des Menstruationszyklus zu beginnen. Sollte es zu einer ungeplanten Schwangerschaft kommen, besteht dadurch der grösstmögliche zeitliche Abstand zwischen der letzten Medikamentengabe und der frühen Embryonalentwicklung, wodurch die Exposition des Embryos reduziert werden kann.

Wird eine Schwangerschaft unter einer CGRP-Therapie festgestellt, sollte diese Behandlung vorsorglich umgehend beendet werden.