Psychiatrie de transition – santé mentale à l’adolescence

La psychiatrie de transition est un champ encore récent qui se concentre sur le traitement et l’accompagnement des adolescent·es et des jeunes adultes âgé·es d’environ 14 à 25 ans. Son objectif principal est de promouvoir la santé mentale durant la phase sensible de transition entre l’adolescence et l’âge adulte, tout en comblant les lacunes de prise en charge entre la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e et la psychiatrie de l’adulte. Cet article met en évidence l’importance de cette période de vie pour la santé mentale, aborde les tâches développementales typiques et présente des pistes pratiques visant à réduire les ruptures de soins.

Psychiatrie de transition– définition

La psychiatrie de transition constitue un domaine de plus en plus central dans le champ de la santé mentale. Elle s’intéresse au développement des jeunes personnes dans la phase charnière entre l’adolescence et l’âge adulte. Cette période est marquée par d’importantes transformations psychosociales, biologiques et biographiques, associées à des défis spécifiques pour la santé mentale.

En effet, de nombreuses maladies psychiques commencent à cette période: environ 75% des troubles psychiques débutent avant l’âge de 25 ans, et près de 50% avant 18 ans. La Figure 1 montre que les différentes catégories de troubles présentent des âges de premier diagnostic distincts et peuvent survenir avant ou après le 18e anniversaire. Le passage de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e vers le cadre de soins pour adultes représente fréquemment une rupture dans les concepts thérapeutiques et les responsabilités, pouvant entraîner un arrêt prématuré des traitements et une prise en charge insuffisante.

Cette phase de la vie est donc déterminante pour la santé mentale. Les troubles psychiques se manifestent souvent initialement à cet âge par des fluctuations de l’humeur, un retrait social ou une baisse des performances scolaires ou professionnelles. Des troubles du sommeil, une irritabilité accrue ainsi qu’une augmentation des comportements à risque sont également fréquents. De nombreux troubles psychiques, tels que les dépressions, les troubles anxieux ou les épisodes psychotiques, apparaissent pour la première fois durant l’adolescence. Typiquement, ces symptômes ne sont pas encore aussi clairement délimités qu’à l’âge adulte ultérieur et sont encore «en développement». De même, différents symptômes apparaissent déjà de manière comorbide, de sorte qu’il n’est pas toujours aisé de distinguer des symptômes non spécifiques ou des syndromes se chevauchant. Cette réalité a favorisé l’émergence d’approches transdiagnostiques dans cette tranche d’âge.

Cette phase de développement n’est pas statique. Au cours des dernières décennies, elle s’est prolongée chez de nombreux·ses adolescent·es. Le terme «prolonged adulthood» selon Arnett décrit la phase prolongée de l’accès à l’âge adulte, caractérisée par une recherche identitaire et une exploration prolongées. Arnett, qui s’appuie sur la théorie du développement de l’identité d’Erik Erikson, décrit initialement le développement de l’identité comme un thème central de l’adolescence, tout en soulignant que les processus de recherche et de consolidation identitaires peuvent se prolonger jusqu’à l’âge adulte. Cette formation identitaire prolongée est caractéristique de ce que l’on désigne aujourd’hui sous le terme «emerging adulthood» (que l’on peut traduire par «âge adulte émergent»). À ce stade, qui peut s’étendre jusqu’à l’âge de 30 ans, se déroule une exploration identitaire persistante, au cours de laquelle l’individu n’a pas encore pris de décisions de vie définitives. Les crises identitaires et la recherche de sa propre place (profession, relations, valeurs) peuvent ainsi se prolonger et se déplacer nettement vers le jeune âge adulte. En résumé, le concept de «prolonged adulthood» selon Arnett désigne une phase prolongée de recherche identitaire et de développement psychosocial au jeune âge adulte, correspondant au déplacement empiriquement observé des crises et de la construction identitaire vers la période de l’«emerging adulthood». Ainsi, l’accompagnement de jeunes adultes présentant des troubles psychiques tout en se trouvant encore dans ces étapes développementales majeures constituera à l’avenir un défi croissant.

Tâches de développement biopsychosocial à l’adolescence

Le concept des tâches de développement à l’adolescence décrit les principaux défis que les adolescent·es et les jeunes adultes doivent relever afin de devenir autonomes et socialement intégré·es.

Elles comprennent, d’une part, des tâches de développement concernant la personne elle-même: p.ex. développer la confiance en soi, accepter les changements corporels liés à la puberté, gagner en autonomie décisionnelle, trouver et appliquer ses propres repères de valeur. D’autre part, elles concernent les relations sociales: p.ex. établir des contacts avec des pair·es, disposer d’un cercle d’ami·es stable, développer des relations intimes, se détacher du cadre familial, acquérir des compétences sociales et apprendre les règles d’un comportement équitable. Troisièmement, il s’agit également de tâches de développement relevant des structures sociales: p.ex. achever le parcours scolaire, choisir une profession et viser l’indépendance économique, clarifier les responsabilités liées au mode de vie et à la famille, développer sa propre orientation de valeurs et participer à la société. La réalisation de ces tâches est déterminante pour le développement de l’identité, l’intégration sociale et la réussite du passage à l’âge adulte.

Psychopathologie du développement de troubles sélectionnés

Les sections suivantes abordent une sélection de troubles présentant une importance particulière pour la psychiatrie de transition.

Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Le TDAH peut être considéré comme un exemple typique de trouble du développement. Ainsi, dans la CIM-11, le TDAH est également classé parmi les «troubles neurodéveloppementaux». La prévalence du TDAH est d’environ 5,9% durant l’enfance et l’adolescence; elle diminue à environ 2,5% à l’âge adulte. Les trajectoires développementales sont toutefois très hétérogènes et s’accompagnent le plus souvent d’une modification de la symptomatologie. La symptomatologie centrale – hyperactivité motrice, impulsivité et troubles de l’attention – évolue également au fil du temps. Alors que chez les enfants, l’agitation motrice ou l’ensemble des trois symptômes centraux prédominent généralement simultanément, ce tableau se transforme à l’âge adulte. En particulier chez les personnes disposant d’une bonne capacité d’introspection et de ressources cognitives élevées, cette symptomatologie tend à se manifester par une agitation intérieure ou un sentiment constant d’«être poussé·e». Bien que la capacité attentionnelle augmente globalement avec l’âge, elle demeure limitée chez les adultes atteint·es de TDAH par rapport à leurs pair·es. L’impulsivité tend le plus souvent à diminuer au fil du temps, en raison du renforcement des mécanismes de contrôle liés à la maturation. À l’inverse, l’instabilité émotionnelle et les fluctuations de l’humeur peuvent gagner en importance. Lors de la phase de transition, les comorbidités revêtent une importance majeure dans le cadre du TDAH. Ce sont fréquemment elles qui déterminent les priorités thérapeutiques et altèrent la qualité de vie des personnes concernées.

Dépression & troubles affectifs

Le passage de l’adolescence à l’âge adulte constitue une phase de vie particulièrement vulnérable, au cours de laquelle les dépressions apparaissent souvent pour la première fois ou s’aggravent. Durant cette période, de nombreux·ses jeunes sont confronté·es à des changements profonds: détachement du foyer parental, début des études ou de la vie professionnelle, transformation des rôles sociaux et augmentation des exigences de performance. Ces tâches développementales peuvent susciter des sentiments de surcharge, de désorientation ou de solitude. Parallèlement, la construction identitaire n’est pas encore achevée, ce qui accentue le sentiment d’insécurité. Des études montrent que les symptômes dépressifs passent particulièrement souvent inaperçus durant cette phase, car ils peuvent être confondus avec des variations de l’humeur considérées comme «normales». Un dépistage précoce ainsi que des offres de soutien à bas seuil sont essentiels afin de prévenir la chronicisation et de garantir durablement la participation à la vie sociale et professionnelle. Une particularité de l’évolution réside dans le fait qu’une partie des troubles dépressifs évolue ultérieurement vers un trouble bipolaire. Cela requiert alors d’autres interventions, en particulier une adaptation de la stratégie psychopharmacologique. De manière schématique, une dépression survenant à l’adolescence ne peut donc être comprise que comme un diagnostic provisoire.

Troubles du spectre autistique

La transition vers l’âge adulte des adolescent·es présentant des troubles du spectre de l’autisme (TSA) s’accompagne de défis spécifiques. Durant cette phase, de nombreuses offres de soutien précédemment assurées par le système scolaire ou l’aide à la jeunesse disparaissent. Parallèlement, les exigences en matière d’autonomie, de compétences sociales et d’orientation professionnelle augmentent. De nombreuses personnes concernées éprouvent de l’insécurité, de l’anxiété ou de l’isolement et présentent un risque accru de développer des comorbidités psychiques telles que des dépressions ou des troubles anxieux. La transition vers une formation, des études ou une activité professionnelle est fréquemment entravée. La construction de relations sociales stables s’avère également souvent difficile. Afin de réussir cette transition, une préparation précoce, un accompagnement continu et un réseau de soutien individualisé sont nécessaires pour renforcer l’autonomie des personnes concernées et leur permettre une participation durable à la vie sociale.

Effets de la lacune de transition

La lacune de transition désigne le déficit de prise en charge et les difficultés de soins qui surviennent lors du passage de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e à la psychiatrie de l’adulte. Cette lacune concerne particulièrement les adolescent·es et les jeunes adultes qui, à l’âge de 18 ans révolus, sont brutalement extrait·es d’une psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e souvent orientée vers le développement et relativement protectrice, pour se retrouver soudainement confronté·es aux structures et aux réalités de la psychiatrie adulte. Il en résulte une diminution marquée du recours aux soins psychiatriques chez les adolescent·es se trouvant dans la phase de transition. Ce phénomène a pu être mis en évidence par l’analyse de données issues des caisses d’assurance-maladie, notamment dans le domaine du TDAH.

En outre, on observe une augmentation du taux d’interruptions thérapeutiques, des retards dans le début des traitements, des ruptures dans la continuité des soins psychiatriques ainsi qu’une détérioration globale de la qualité des traitements et de l’accompagnement au cours de cette phase de vie. Parallèlement, d’autres systèmes de soutien du champ social disparaissent également à l’âge de 18 ans (p.ex. curatelles, dispositifs pour les «care leavers»).

Le processus de transition est rarement structuré de manière adéquate, ce qui conduit de nombreux·ses jeunes à sortir du système de soins ou à interrompre leur traitement lors de cette période charnière. Des études ont montré que cette situation entraîne, à long terme, une augmentation des coûts de la santé.

Solutions mises en œuvre dans d’autres systèmes de santé

L’étude européenne MILESTONE a analysé dans quelle mesure des transitions structurées peuvent améliorer la prise en charge et le développement. À cette fin, le modèle de transition organisée, développé dans le cadre de l’étude MILESTONE, a été évalué entre 2014 et 2019 dans une étude de cohorte prospective incluant plus de 1000 jeunes, ainsi qu’environ 900 parents et collaborateurs·rices. Il est apparu qu’une transition accompagnée, soutenue par des instruments d’évaluation spécifiques, permettait une amélioration plus rapide des symptômes qu’un changement non structuré. L’étude recommande des formations spécifiques à destination des professionnel·les ainsi qu’un renforcement de la mise en réseau entre les deux secteurs de soins.

L’étude MILESTONE a ainsi démontré que des transitions structurées entre la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e et la psychiatrie adulte présentent de nombreux avantages. Les symptômes s’amélioraient plus rapidement lorsque la transition était accompagnée de manière organisée, par exemple par un retour structuré sur le degré de préparation à la transition. À l’inverse, dans cette étude, les transitions non structurées ont fréquemment entraîné des interruptions de traitement, des ruptures de soins et des pronostics moins favorables.

Dans le système de santé britannique, le National Health Service (NHS), il existe des études et des recommandations thérapeutiques spécifiques pour la phase de transition, notamment dans le domaine du TDAH. Le Prof. S. Singh souligne en particulier l’importance d’un accompagnement structuré et individualisé lors du changement de système: «Les jeunes présentant un TDAH sont particulièrement exposé·es au risque de passer entre les mailles des services, de ne pas réussir la transition et, par conséquent, de sortir du système de soins.»

Il est souligné que la transition ne se limite pas à un changement administratif, mais comprend également l’adaptation des mesures thérapeutiques et une prise en compte renforcée des objectifs développementaux individuels. Le NHS privilégie à cet égard une approche multidisciplinaire: la transition requiert une coordination étroite, des échanges conjoints et une circulation claire de l’information entre les disciplines de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e et de la psychiatrie de l’adulte. L’un des objectifs centraux des recommandations de traitement du NHS est d’assurer la continuité et la qualité de la prise en charge psychiatrique lors du passage de la psychiatrie de l’adolescent·e à celle de l’adulte. Des défis particuliers émergent en raison des différences structurelles entre la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent·e et la psychiatrie adulte. Ces deux domaines diffèrent non seulement par leurs approches thérapeutiques, mais également par leurs cadres juridiques et organisationnels. Les adolescent·es et les jeunes adultes doivent ainsi fréquemment faire connaissance avec de nouvelles équipes soignantes et s’adapter à des stratégies thérapeutiques modifiées, ce qui peut compromettre l’efficacité du traitement. En Angleterre, des équipes de transition spécifiques proposent une prise en charge conjointe par des professionnel·les des deux disciplines et contribuent à assurer la continuité des soins.

Conclusion

En résumé, la psychiatrie de transitionconstitue un élément central d’une prise en charge psychiatrique durable. La mise en œuvre systématique d’offres spécialisées peut améliorer durablement les résultats thérapeutiques chez les jeunes présentant des troubles psychiques et faciliter leur accès à une vie stable et autodéterminée.

Littérature: