Troubles anxieux péripartum – plus fréquents qu’on ne le pense, souvent négligés

Environ une femme sur 5 est touchée par un trouble anxieux pendant la grossesse ou le post-partum, avec des répercussions importantes sur le bien-être psychique, la gestion du quotidien et l’image de soi des mères et futures mères.¹ Les données neuroscientifiques récentes indiquent que, entre autres, l’augmentation de la neuroplasticité pendant la grossesse peut être considérée comme un facteur de vulnérabilité favorisant l’anxiété et les troubles anxieux.

Les troubles psychiques figurent parmi les problèmes de santé les plus fréquents durant la période péripartum, qui inclut la grossesse et l’année suivant l’accouchement. Cette période est ainsi considérée comme particulièrement vulnérable, au cours de laquelle des troubles psychiques peuvent apparaître pour la première fois ou des troubles préexistants peuvent s’aggraver. Avec une prévalence d’environ 20% pendant la grossesse et entre 11% et 22% dans le post-partum, les troubles anxieux représentent la pathologie mentale la plus fréquente chez les mères et futures mères.²Les troubles anxieux identifiables comprennent le trouble anxieux généralisé, l’agoraphobie, le trouble panique, le trouble anxieux social et les phobies spécifiques (p.ex. la peur phobique de l’accouchement). Ils partagent un vécu d’anxiété (sous forme de crises, persistant ou limité à certaines situations), une réaction physiologique (tension, tachycardie ou pression thoracique), des cognitions anxieuses («Et si je ne supportais pas que mon bébé pleure sans cesse pendant le trajet en bus?»), un comportement d’évitement des situations anxiogènes et une attention accrue portée aux signaux de danger.²Les effets des troubles anxieux péripartum sont multiples. Les femmes enceintes présentant un trouble anxieux ont par exemple un risque accru d’accouchement prématuré; une anxiété élevée est associée à un poids de naissance inférieur ou à une altération ultérieure du développement de l’enfant.^3,4Les troubles anxieux durant la grossesse constituent également un puissant facteur prédictif du développement d’une dépression post-partum.^5,6Dans l’année suivant une naissance, les troubles anxieux et la dépression apparaissent souvent en comorbidité: 30 à 58% des personnes concernées remplissent les deux critères diagnostiques.⁷Cette comorbidité élevée peut retarder la détection des troubles anxieux, car les symptômes sont masqués par une symptomatologie dépressive non traitée.⁸

Les troubles anxieux sont généralement bien étudiés et, en règle générale, bien traitables. En revanche, le diagnostic et la prise en charge durant le péripartum représentent un défi particulier. Malgré la prévalence élevée, plus de 50% des troubles anxieux ne sont pas détectés durant cette phase, et une grande partie des personnes concernées ne bénéficie pas de traitement ou le reçoit tardivement.¹ Cela s’explique en partie par l’absence, à ce jour, d’un outil de dépistage des troubles anxieux reconnu au niveau international pour cette période.⁹ Par ailleurs, la symptomatologie peut se présenter légèrement modifiée ou différer sur le plan symptomatique durant le péripartum, ce qui complique davantage l’évaluation diagnostique précise.¹⁰ Par exemple, les attaques de panique ne surviennent souvent pas spontanément mais sont associées à des moments où le nouveau-né pleure et est difficile à apaiser. Le fait que de nombreuses personnes concernées mentionnent surtout des symptômes somatiques comme vertiges, essoufflement ou palpitations accentue également le problème, à savoir que les angoisses sont souvent identifiées très tardivement. De plus, le péripartum constitue dans la vie d’une femme une phase de développement associée, indépendamment d’un trouble psychique, à des défis psychologiques particuliers.

Maternité – devenir mère comme phase de développement

La grossesse marque le début d’une nouvelle phase de développement pour la femme, la transformation de la femme en mère – appelée matrescence ou maternité.^11-13 Ce processus se caractérise par de nombreux changements au niveau physique, psychique, social et professionnel.¹³ Dans ce contexte, la maternité présente des parallèles avec la puberté, qui décrit également une période de transition entre deux étapes de la vie.¹⁴ Le concept de maternité a gagné en attention au sein de la psychothérapie et de la psychiatrie péripartum et aide à clarifier l’incertitude partagée par les professionnel·les et les personnes concernées: quelles anxiétés sont normales et à partir de quand sont-elles considérées comme un symptôme clinique? Cette perspective de psychologie du développement permet d’enrichir et d’élargir la compréhension actuelle de la santé mentale péripartum des mères dans une approche globale.¹¹ Sur le plan psychologique, les caractéristiques centrales de la maternité sont des sentiments tels que l’insécurité, le doute et l’anxiété, liés à la nouvelle responsabilité vis-à-vis de son enfant et pouvant se manifester cognitivement par une inquiétude persistante.¹⁵ Sur le plan émotionnel, cette période est marquée par des sentiments particulièrement intenses et parfois ambivalents. Des sentiments d’amour et de joie, mais aussi de colère ou de tristesse, peuvent coexister simultanément. Lorsque les mères perçoivent, dans leur vécu ou par rapport à leurs propres émotions, des écarts par rapport aux modèles idéaux transmis par la société, elles développent souvent des sentiments d’échec, ainsi que de honte et de culpabilité. Un autre facteur influençant le vécu émotionnel des femmes enceintes et des mères est la sensibilisation émotionnelle qui augmente à partir du troisième trimestre. Les femmes deviennent alors plus sensibles et présentent des réactions émotionnelles plus intenses.¹⁶ De plus, pendant cette période, l’attention se focalise davantage sur la détection de dangers potentiels, et les tâches quotidiennes de soins sont évaluées de manière critique, voire anxieuse («L’enfant boit-il suffisamment? Se développe-t-il normalement?»).^16,17 Ces peurs et inquiétudes apparaissent dans le cadre de cette phase de développement et n’ont pas de valeur pathologique. Cependant, combinées à d’autres facteurs, elles peuvent contribuer à une anxiété accrue chez les mères.

Fig. 1: La transition entre les processus normaux de la maternité et le trouble anxieux péripartum peut se faire lentement à cause des incertitudes ordinaires de la grossesse

«Normal» ou nécessitant un traitement?

Compte tenu de la prévalence élevée des troubles anxieux, qui peuvent rapidement devenir chroniques, il est important de ne pas considérer à tort les symptômes d’un trouble psychique existant comme «normaux», ce qui retarderait le début d’un éventuel traitement. Indépendamment d’une classification diagnostique exacte de la symptomatologie anxieuse, il faut garder à l’esprit qu’à cette étape de la vie, même des angoisses subcliniques peuvent déjà avoir des répercussions importantes sur le bien-être de la mère et de son entourage.^2,4 Une compréhension globale des changements psychiques qui surviennent dans le cadre non pathologique de l’accouchement permet d’évaluer de manière plus nuancée les symptômes psychiques quant à leur valeur pathologique et leur possibilité de traitement.¹¹ Enfin, les symptômes d’anxiété subcliniques liés à la maternité et ceux d’un trouble anxieux se chevauchent souvent, la transition entre expression subclinique et trouble étant fluide (Tab.1).

Le rôle des modifications neuroplastiques

La grossesse, l’accouchement et même la période d’allaitement s’accompagnent de nombreux changements hormonaux. Au début de la grossesse, les taux d’hormones sexuelles féminines (progestérone et œstrogène) augmentent fortement et se maintiennent à un niveau élevé jusqu’à la fin de la grossesse.¹⁸ Ces hormones orchestrent les changements physiques nécessaires et les adaptations physiologiques à la grossesse. Sous l’impulsion de cette augmentation hormonale, des modifications neuroplastiques structurelles et fonctionnelles se produisent dans le cerveau de la femme enceinte.^19-21 Les résultats d’études neuroscientifiques montrent une perte de volume de la matière grise dans des zones cérébrales impliquées dans les tâches de soins liées à la maternité.^22,23 Ces résultats sont basés sur des études menées auprès de femmes enceintes pour la première fois. Les réductions de volume dans la matière grise peuvent atteindre jusqu’à 1%, et ces adaptations structurelles sont cohérentes: 92% des mères présentent des modifications cérébrales similaires.¹⁹ Les zones cérébrales les plus touchées sont associées au comportement social, à l’empathie, à la capacité de comprendre les intentions d’autrui et à l’identification des besoins («theory of mind»), des aspects décisifs pour les soins ultérieurs d’un nouveau-né.^23,24 En outre, la grossesse et le post-partum entraînent également des modifications neuroplastiques fonctionnelles.²² Des études récentes montrent une activation accrue dans différents réseaux neuronaux centraux pour les tâches de soins, considérés comme des substrats neuronaux du comportement maternel: le réseau de récompense, le réseau d’empathie et de «theory of mind», ainsi que les réseaux responsables de la régulation de l’attention et des émotions.^14,19,24 La maternité est la seule période de la vie adulte où le cerveau subit des changements significatifs en si peu de temps. L’augmentation de la neuroplasticité structurelle et fonctionnelle lors de la transition vers la maternité est considérée comme une sorte de «fine tuning» du cerveau, préparant au nouveau rôle et aux responsabilités qui y sont associées.²³ Associée aux changements physiques, psychologiques et sociaux globaux, cette neuroplasticité accrue pendant cette phase de développement s’accompagne d’une vulnérabilité renforcée aux troubles psychiques, en particulier aux troubles anxieux.²⁴