Nouvelles options thérapeutiques pour les troubles psychiatriques

Autour du thème «Santé mentale: améliorer la prise en charge et élargir les horizons», des expert·es de renom en psychiatrie se sont réuni·es à Prague à l’occasion du 34e Congrès européen de psychiatrie. Nous avons résumé ci-dessous les points forts de quelques contributions intéressantes.

La santé mentale en Europe

La prévalence des troubles psychiques connaît une augmentation alarmante, a indiqué la Pre Dre Gaia Sampogna, de l’University of Campania «L. Vanvitelli», à Naples (Fig.1). Plusieurs crises concomitantes, comme le coût élevé du logement, les conflits géopolitiques et le changement climatique, contribuent de manière significative à la détérioration de la santé mentale en Europe. C’est notamment pendant la pandémie de Covid-19 que l’on a constaté une forte augmentation, de près de 30%, des troubles dépressifs et des troubles anxieux généralisés.¹

«Les troubles psychiques apparaissent rarement de manière isolée», a souligné le Pr Dr Pavel Mohr, du National Institute of Mental Health, en République tchèque. Souvent, les patient·es souffrent également de maladies physiques, comme l’arthrite, l’asthme ou les maux de dos.² À l’inverse, les pathologies physiques peuvent augmenter l’incidence des troubles psychiques comorbides. Dans le cas des maladies oncologiques, cardiologiques et respiratoires, la dépression comorbide touche respectivement jusqu’à 38%, 27% et 50% des personnes concernées.³

Interactions médicamenteuses dans le traitement des troubles dépressifs

Pavel Mohr a indiqué que différentes classes de médicaments peuvent être envisagées pour le traitement des troubles dépressifs. Il s’agit notamment des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et/ou de la noradrénaline (ISRS/IRSN), des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ainsi que des antidépresseurs tricycliques.⁴

Compte tenu de la forte prévalence des comorbidités, les psychiatres doivent accorder une grande importance à l’évaluation des interactions médicamenteuses (Tab.1).⁷ Les inhibiteurs particulièrement puissants de la famille des enzymes du cytochrome P450 (enzymes CYP) peuvent entraîner des modifications cliniquement significatives des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques d’autres médicaments.⁵ C’est pourquoi la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) recommande de surveiller de près les concentrations plasmatiques de tous les médicaments dépendants du CYP administrés en association pendant le traitement.⁶

Les benzodiazépines dans le traitement à court terme des troubles psychiques

Selon les estimations, trois milliards de benzodiazépines auraient été consommées dans le monde en 2024 pour traiter divers troubles psychiques.⁸ La Dre Sophia Achab, de l’Université de Genève,⁹ a expliqué que ce sont surtout la rapidité et la fiabilité de l’action, ainsi que la large marge thérapeutique, qui plaident en faveur de l’utilisation de ces médicaments. Ils s’accompagnent toutefois d’effets secondaires importants. Les benzodiazépines ont une incidence sur les capacités psychomotrices et cognitives. De plus, leur prise simultanée avec de l’alcool ou des opioïdes peut entraîner une sédation pouvant aller jusqu’à une défaillance des muscles respiratoires, a souligné la conférencière.

Selon les recommandations, les benzodiazépines ne devraient pas être utilisées pendant plus de trois à quatre semaines. Une utilisation à long terme entraîne une dépendance physiologique chez presque tout le monde. Selon le Pr Dr Benjamin Rolland, du Centre de recherche en neurosciences de Lyon, les tentatives d’arrêt brut du traitement peuvent avoir des conséquences désastreuses. L’insomnie de rebond, l’aggravation des états d’anxiété et les crises convulsives ne sont que quelques-uns des symptômes d’un sevrage non contrôlé.⁹

C’est pourquoi les clinicien·nes devraient planifier une «déprescription» avant de prescrire des benzodiazépines. En règle générale, la posologie du psychotrope est ajustée jusqu’à la dose minimale efficace, puis le traitement est progressivement arrêté une fois la durée d’action minimale atteinte. Les recommandations préconisent une réduction progressive de la dose de 5 à 25% toutes les 1–4 semaines.⁹ La «déprescription» envisagée prévoit en revanche de définir avec les patient·es, avant même le début du traitement, la dose maximale et la durée maximale de suivi en cas d’inefficacité. Cette approche devrait permettre d’éviter le traitement à long terme par benzodiazépines et d’envisager à temps une solution de rechange, a indiqué Benjamin Rolland dans sa présentation.

Les psychédéliques dans le traitement des troubles psychiques

Des innovations pharmacologiques sont absolument indispensables dans le traitement des troubles psychiques, a déclaré le Pr David Nutt, de l’Imperial College, à Londres.¹⁰ Ces dernières années, il y a eu des avancées intéressantes dans le domaine des psychédéliques. Ainsi, en République tchèque, par exemple, l’utilisation de la psilocybine (comme dans les «champignons magiques») est autorisée pour le traitement de divers troubles psychiques et maladies neurologiques. Il est alors présupposé qu’au moins une étude randomisée contrôlée ou une étude observationnelle prospective a démontré l’efficacité du psychédélique.¹¹

Selon David Nutt, des données récentes ont fourni des indications positives quant à la grande efficacité des psychédéliques. Dans le cadre d’une étude de phase II, 104 patient·es ont été réparti·es aléatoirement pour recevoir soit une dose de 25mg de psilocybine (n=51), soit une dose de 100mg de niacine (n=53) en traitement d’un trouble dépressif majeur. Au bout de 43 jours, le psychédélique affichait une différence significative par rapport à la niacine à l’échelle d’évaluation de la dépression MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale), avec un écart de –12,3 points (IC à 95%: –17,5 à –7,2; p<0,001; Fig.2).¹²

Le conférencier a souligné que l’utilisation des psychédéliques devrait à nouveau faire l’objet d’un intérêt scientifique. Une nouvelle option thérapeutique pourrait notamment enfin être proposée aux patient·es souffrant de dépressions résistantes au traitement et à ceux dont la dépression est provoquée par des crises existentielles.

Prudence dans l’utilisation des psychédéliques

Il convient de faire preuve de prudence dans l’interprétation des résultats des études sur les psychédéliques, a fait remarquer la Pre Dre Marianne Destoop, de l’université d’Anvers. Une méta-analyse de quatre études consacrées à la psilocybine, de deux études sur l’eskétamine et de onze études sur les ISRS a montré que les patient·es des groupes témoins des études sur les psychédéliques obtenaient des résultats nettement inférieurs dans le traitement de leur dépression que ceux des études sur les ISRS.¹³ Selon Marianne Destoop, cela pourrait conduire à une surestimation de l’effet absolu du traitement. De plus, les populations de patient·es, souvent restreintes et hautement sélectionnées, ainsi que des problèmes liés à la mise en aveugle limitent la pertinence des études.

Enfin, il faudrait encore recenser de manière systématique le profil de tolérabilité des psychédéliques. On ne dispose actuellement d’aucune information concernant les effets secondaires à long terme, les interactions médicamenteuses, les comorbidités et les contre-indications.¹⁴ Avant que des psychédéliques puissent être systématiquement utilisés dans la pratique clinique, il faudrait élaborer des protocoles fondés sur des données probantes et inclure un échantillon plus large de la population, a souligné la conférencière.¹⁵

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