Le TDAH – autrement

Ces dernières années, le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) a suscité un intérêt croissant, avec la publication d’un nombre toujours plus important d’articles de synthèse. L’objectif est ici de proposer un regard complémentaire sur le TDAH, en mettant l’accent sur des informations pertinentes sur le plan thérapeutique.

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble psychique fréquent. Selon les sources, sa prévalence est estimée entre 4 à 8% chez les enfants et entre 2 à 6% chez les adultes. Malgré cela, des incertitudes diagnostiques persistent. Par ailleurs, les questions liées à la sécurité des traitements médicamenteux gagnent en importance, tandis que l’augmentation des pratiques d’automédication soulève des interrogations.

Diagnostic du TDAH

Lorsque les questionnaires de dépistage sont positifs et que la symptomatologie est typique, le diagnostic peut être posé rapidement. Des difficultés apparaissent toutefois lorsque l’on exige que les symptômes soient retraçables sur l’ensemble de l’enfance ou lorsqu’on se base sur la période restreinte couverte par les questionnaires, généralement entre la 8e et la 10e année de vie. Une étude prospective ayant suivi une large cohorte à huit moments distincts, espacés de deux ans, a montré que l’évolution du TDAH était fluctuante chez 60% des personnes concernées.¹ L’établissement du diagnostic dépend ainsi du moment de l’évaluation (Fig.1). La prise en compte de cet élément peut faciliter l’établissement du diagnostic.

TDAH chez les filles

Une étude danoise a montré que les filles sont diagnostiquées en moyenne dix ans plus tard que les garçons.² Cette différence s’explique par une expression symptomatique distincte selon le sexe, en particulier pour l’hyperactivité. Chez les filles, l’inattention est plus marquée, les fluctuations émotionnelles sont plus fréquentes et l’hyperactivité se manifeste surtout sous la forme d’une hyperactivité mentale, typique de l’âge adulte, associée à un débit de parole accru et à un comportement anxieux prononcé. Dans l’espace public, cela conduit souvent à ce que les jeunes filles concernées apparaissent très adaptées et orientées vers la performance, sans comportements jugés perturbateurs, ce qui contribue à l’absence du diagnostic.³

Il est donc essentiel d’explorer le comportement dans des contextes familiers, par exemple au sein du cercle d’ami·es ou à domicile. C’est dans ces environnements que l’on peut souvent identifier un comportement oppositionnel et impulsif, comparable à celui observé chez les garçons à l’école, permettant ainsi d’étayer le diagnostic.

Psychoéducation

Le TDAH étant un trouble persistant tout au long de la vie, les personnes concernées n’ont souvent pas conscience de l’étendue des domaines de vie impactés. La psychoéducation constitue dès lors un élément central de la prise en charge.

Elle comprend notamment une information d’ordre juridique, particulièrement pertinente pour les personnes concernées. Les stimulants étant soumis à la législation sur les stupéfiants, une information claire sur les conséquences juridiques, en particulier lors de voyages à l’étranger, est indispensable. Il convient également d’aborder les limites du traitement et d’informer les patient·es de manière appropriée. La possibilité d’un aménagement ou d’une compensation des désavantages dans le cadre scolaire, de la formation professionnelle ou des études est encore peu connue par les personnes concernées, et devrait être évoquée de manière proactive.

En Suisse, les implications en matière d’aptitude au service militaire sont également pertinentes. Si la personne concernée est sans médication depuis au moins un an et ne présente pas de symptômes pertinents pour le service militaire, celui-ci peut être effectué sans restriction. Les personnes atteintes de TDAH qui, grâce à un traitement médicamenteux, fonctionnent sans symptômes significatifs au quotidien sont aptes au service militaire avec restrictions, notamment l’inaptitude au tir et l’exclusion des fonctions de conducteur·trice. En revanche, si une symptomatologie résiduelle cliniquement significative persiste malgré le traitement, l’aptitude au service militaire n’est pas reconnue.⁴

Traitement médicamenteux du TDAH

Dans la pharmacothérapie du TDAH, le méthylphénidate (MPH) occupe une place centrale, avec plusieurs préparations disponibles sur le marché. La plus connue est la Ritaline, introduite le 6 octobre 1954. D’autres substances sont également utilisées, notamment la dexamfétamine et la lisdexamfétamine (LDX), cette dernière étant un promédicament. Enfin, un traitement par atomoxétine (ATX) ou par guanfacine peut également être envisagé (Tab.1).

En règle générale, le traitement est initié par le méthylphénidate. Il est recommandé de débuter avec une dose de 2,5mg de MPH. Cette dose homéopathique peut contribuer à réduire les craintes ou réticences préexistantes. Par ailleurs, un petit nombre de patient·es répondent déjà de manière suffisante à des doses de 2,5 ou 5mg de méthylphénidate et présentent des signes de surdosage à des doses plus élevées. La dose quotidienne est ensuite augmentée progressivement en fonction de la tolérance, soit jusqu’à la limite de celle-ci, soit jusqu’à ce qu’une augmentation supplémentaire n’entraîne plus d’effet additionnel. Il convient enfin d’ajuster la durée d’action afin d’obtenir un effet suffisant dans toutes les situations pertinentes pour les personnes concernées. Cela peut rendre nécessaire la prise répétée d’un même médicament au cours de la journée.

Évaluation de l’effet – un défi

L’évaluation de l’effet thérapeutique peut s’appuyer sur deux catégories distinctes. D’une part, des changements subjectifs perceptibles, tels qu’un apaisement ou une détente fréquemment décrits, une clarté mentale sans pensées envahissantes, ainsi qu’une amélioration parfois très nette de l’attention, les stimulations externes passant alors au second plan, voire n’étant plus perçues. D’autre part, il existe des modifications observables qui ne s’accompagnent pas nécessairement d’un ressenti subjectif. Il s’agit notamment d’améliorations sur le plan fonctionnel et de la diminution ou de la disparition de réactions problématiques. Parmi les exemples figurent le fait d’initier et de mener à terme des tâches sans procrastination préalable, une moindre irritabilité face aux perturbations externes avec un comportement de régulation approprié plutôt que des accès de colère, ainsi qu’une stabilisation de l’humeur. Ces difficultés fonctionnelles peuvent être recensées lors de l’évaluation initiale et servir de référence lors de l’appréciation de l’efficacité du traitement.

Sécurité des médicaments et gestion des effets indésirables

Depuis des décennies, le MPH est utilisé dans le traitement du TDAH. Auparavant, la médication était interrompue à l’entrée dans l’âge adulte. Un nombre croissant d’adultes est désormais traité, et il est probable que les traitements à vie deviennent de plus en plus fréquents. La question de savoir si une telle prise en charge est «saine» à long terme est régulièrement soulevée par les personnes concernées.

Une étude de cohorte suédoise a montré que le TDAH en lui-même constitue un facteur de risque de maladies cardiovasculaires. Le risque de développer une hypertension, un infarctus du myocarde ou une maladie cérébrovasculaire est deux fois plus élevé chez les personnes atteintes de TDAH.⁵ Dans le cadre d’un traitement de longue durée sur 13 ans, un risque cumulatif supplémentaire de maladies cardiovasculaires a été observé lorsque la dose journalière dépassait d’au moins 1,5 fois la dose autorisée. Aux doses usuelles, une augmentation statistiquement significative de la pression artérielle systolique de 3,8mmHg est mesurée durant la journée,⁶ tandis que la pression artérielle nocturne n’est pas augmentée.⁷ Sous traitement par stimulants, l’état de santé global est meilleur, avec notamment une réduction de la mortalité.⁸ Des contrôles réguliers, en particulier de la tension artérielle, sont nécessaires, car des augmentations cliniquement pertinentes peuvent survenir à titre individuel. Celles-ci nécessitent alors un traitement antihypertenseur; le traitement par stimulants doit toutefois être poursuivi.

Pharmacothérapie du TDAH chez les femmes

À l’instar des filles, les femmes sont diagnostiquées en moyenne plus tardivement que les hommes, avec un retard d’environ quatre ans selon une étude suédoise.⁹ Dans la pharmacothérapie des femmes concernées, il convient de tenir compte du fait que le méthylphénidate est métabolisé plus rapidement chez les femmes que chez les hommes.¹⁰ Cela peut impliquer des doses plus élevées ou la nécessité de prises quotidiennes multiples pour les femmes.

Il est établi depuis longtemps que les hormones sexuelles féminines influencent l’évolution des troubles psychiques. Chez au moins 30 à 40% des femmes concernées, l’intensité des symptômes du TDAH peut fluctuer au cours du cycle menstruel, avec une accentuation durant la seconde moitié du cycle.^11,12 Dans ce contexte, il est proposé d’adapter le traitement médicamenteux durant la deuxième moitié du cycle. Des descriptions de cas isolés rapportent également la nécessité d’ajuster la dose de MPH au cours du cycle. À ce jour, il n’est pas encore possible d’émettre des recommandations claires fondées sur des preuves scientifiques. Il s’est avéré pertinent d’interroger les patientes sur l’existence éventuelle de telles fluctuations observées par le passé. Un suivi structuré sous forme de protocole est nécessaire afin d’optimiser ultérieurement la médication. L’influence de la périménopause et de la ménopause sur l’évolution du TDAH chez les femmes revêt une grande importance pour les personnes concernées, mais demeure largement inexplorée. Une collaboration interdisciplinaire avec les gynécologues traitant·es est ici indispensable.

Psychothérapie

En raison de l’étiologie génétique du TDAH, les psychothérapies ne sont pas curatives et ne permettent pas de réduire durablement la symptomatologie. Dans une perspective de gestion fonctionnelle des défis liés au TDAH, les interventions psychothérapeutiques peuvent néanmoins être utiles. La combinaison d’un traitement par stimulants et d’une thérapie cognitivo-comportementale est plus efficace qu’un traitement exclusivement pharmacologique.¹³

Autothérapie

Dans ce contexte, il convient également de mentionner les approches d’autothérapie, auxquelles de nombreuses personnes concernées ont recours via Internet, YouTube, TikTok ou d’autres réseaux sociaux. Selon une étude canadienne, 52% des vidéos analysées étaient trompeuses, 27% relevaient d’expériences personnelles et seules 21% étaient jugées utiles.¹⁴ Ces résultats soulignent l’importance d’une psychoéducation dispensée par des professionnel·les qualifié·es, ainsi que la nécessité de fournir, le cas échéant, des informations correctives.

Les personnes atteintes de TDAH rapportent de plus en plus souvent utiliser ChatGPT comme outil d’aide à la structuration personnelle. Jusqu’à présent, ces approches se sont révélées très efficaces, mais reposent encore sur des observations de cas isolés. Il est probable que de nouvelles offres d’aide basées sur l’IA émergent à l’avenir, ouvrant, malgré les risques inhérents à toute nouvelle technologie, des perspectives prometteuses.

Conclusion

Dans les situations où le diagnostic reste incertain, il est utile de prendre en compte l’évolution fluctuante observée durant l’enfance et l’adolescence. Les spécificités liées au genre devraient être intégrées tant dans le diagnostic que dans le traitement des filles et des femmes. Il est recommandé de débuter la mise sous stimulants avec des doses très faibles, puis d’augmenter progressivement la posologie. L’évaluation de l’efficacité du traitement gagne à se fonder sur les améliorations du fonctionnement au quotidien. La pharmacothérapie du TDAH est à la fois efficace et sûre. Des contrôles restent toutefois indispensables, en particulier lorsque les doses dépassent la posologie journalière autorisée. Une psychothérapie associée augmente l’efficacité du traitement par stimulants. La psychoéducation constitue un élément central du plan de traitement. Outre les informations relatives au trouble et ses répercussions potentielles sur la qualité de vie, les aspects juridiques doivent également être abordés. Enfin, les stratégies d’autothérapie mises en place par les personnes concernées méritent d’être prises en considération.

Littérature: