Focus sur les prophylaxies alternatives et séquentielles de la migraine

Pour les patient·es migraineux·euses ne répondant pas aux anticorps monoclonaux dirigés contre le «calcitonin gene-related peptide» (anti-CGRP-mAbs), des traitements alternatifs et des stratégies thérapeutiques séquentielles sont urgemment nécessaires. Lors du 19^e European Headache Congress 2025, des expert·es de premier plan ont présenté des résultats intéressants concernant ces approches.

Atogépant après l’échec d’une prophylaxie antimigraineuse par anti-CGRP

Les anti-CGRP-mAbs ont fondamentalement transformé la prophylaxie de la migraine en raison de leur profil d’efficacité et de tolérance.¹ Les données issues d’études cliniques et de la pratique quotidienne suggèrent que jusqu’à deux patient·es migraineux·euses sur trois peuvent atteindre une réduction d’au moins 50% du nombre de jours de migraine mensuels.^2-6 Inversement, cela signifie qu’environ un tiers des patient·es ne répondent pas suffisamment aux anticorps monoclonaux anti-CGRP.

Afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’atogépant, un antagoniste oral du CGRP, chez les personnes migraineuses n’ayant pas répondu ou ayant insuffisamment répondu aux anti-CGRP-mAbs, Muñoz-Vendrell A et al. ont réalisé une analyse rétrospective de données cliniques provenant de 17 centres espagnols spécialisés dans les céphalées.⁷

L’analyse a inclus 252 patient·es, dont 39,7% n’avaient pas répondu à un traitement antérieur par anticorps, 27,0% à deux, 20,2% à trois et 13,1% à quatre.⁷ Globalement, le traitement par atogépant a entraîné une réduction médiane du nombre de jours de migraine mensuels de 3,81 (IC à 95%: 5,07–2,54; p<0,001) après trois mois et de 5,08 (IC à 95%: 7,09–3,07; p<0,001) après six mois par rapport à leur valeur initiale. Les patient·es n’ayant pas répondu à au moins deux anti-CGRP-mAbs ont tiré un bénéfice significativement moindre de l’atogépant que les patient·es migraineux·euses chez qui un seul anticorps avait échoué (-7,44 vs -2,99 jours de migraine mensuels après six mois; p=0,026). Alors que 40% des patient·es ont atteint un taux de réponse ≥50% après un anti-CGRP-mAb, cela n’a été observé que chez environ un quart des personnes après au moins deux traitements par anticorps (Fig.1).⁷ Muñoz-Vendrell A et al. ont également montré qu’un traitement antérieur inefficace par anticorps était associé à une probabilité réduite de 21% d’atteindre un taux de réponse de 50% (risque relatif: 0,79; IC à 95%: 0,65–0,97).⁷

Après trois mois, 66 patient·es ont interrompu l’étude. Les principales raisons étaient un manque d’efficacité de l’atogépant (65,1%) ou une intolérance au médicament (28,8%). Après six mois, 17 autres participant·es ont mis fin à l’étude en raison d’une efficacité insuffisante du gépant. Les effets indésirables les plus fréquents à 3 et 6 mois étaient la constipation (30,0% et 17,3%), les nausées (25,0% et 14,8%) et la fatigue (5,8% et 3,7%). Après six mois, aucun·e patient·e n’a interrompu le traitement en raison d’effets indésirables.⁷ L’étude de Muñoz-Vendrell A et al. fournit des signaux positifs indiquant que l’atogépant pourrait constituer une option thérapeutique efficace et bien tolérée chez certain·es patient·es après l’échec d’une prophylaxie de la migraine par anti-CGRP-mAbs.⁷

Traitement séquentiel par onabotulinumtoxinA et erenumab dans la migraine chronique

L’onabotulinumtoxinA constitue également une alternative aux CGRP-mAbs pour le traitement prophylactique de la migraine chronique, comme l’a présenté la Dre méd. Carolin Höhne (Charité – Universitätsmedizin Berlin). Ce traitement est administré tous les trois mois dans sept groupes musculaires spécifiques associés à l’innervation périphérique des nerfs sensitifs trigéminés, occipitaux et cervicaux, selon le protocole PREEMPT. La toxine agit en clivant la protéine associée aux synaptosomes (SNAP), empêchant ainsi la libération exocytaire de neurotransmetteurs pro-inflammatoires, dont le CGRP.⁸

Le mécanisme d’action moléculaire et physiologique de l’onabotulinumtoxinA diffère donc fondamentalement de celui de l’érénumab, un antagoniste monoclonal du récepteur CGRP.⁹ La Dre C. Höhne et ses collègues ont examiné si un changement de traitement en cas de non-réponse initiale pouvait entraîner un bénéfice cliniquement pertinent.

Pour cette étude, 78 patient·es atteint·es de migraine chronique traité·es par erenumab ont été sélectionné·es rétrospectivement, avec moins de trois prophylaxies antérieures et sans exposition à d’autres anticorps CGRP. Parmi ces patient·es, 54 ont été attribué·es à la cohorte onabotulinumtoxinA vers érénumab et 24 à la cohorte érénumab vers onabotulinumtoxinA. Les raisons du changement de traitement incluaient principalement une efficacité ou une tolérance insuffisante du traitement initial. Le critère d’évaluation principal portait sur la variation du nombre de jours de céphalées mensuels sur une période de trois mois. L’équipe a défini une«très bonne réponse» comme une réduction d’au moins 50% du nombre de jours de céphalées mensuels. Une réduction comprise entre 30 et 50% a été définie comme une «bonne réponse» et une réduction inférieure à 30% comme une «réponse insuffisante». Au total, 24% des participant·es ont obtenu une bonne ou très bonne réponse après un changement de traitement (Tab. 1).

Une analyse en sous-groupe n’a montré aucune différence significative entre les cohortes. Selon l’experte, les données disponibles ne permettent pas de déterminer si le passage de l’onabotulinumtoxinA à l’érénumab ou inversement augmente la probabilité d’obtenir une réponse d’au moins 30%. Seules les céphalées liées à un sur-usage médicamenteux étaient significativement plus fréquentes dans le groupe avec réponse insuffisante que dans le groupe avec très bonne réponse (54,2% vs 30%; p=0,04).

La Dre C. Höhne a conclu qu’un changement de prophylaxie de la migraine peut entraîner une réponse d’au moins 30% dans près d’un quart des cas où la prophylaxie initiale a échoué ou n’a pas été tolérée. Selon l’intervenante, un changement de traitement devrait donc toujours être envisagé pour ces patient·es.

Ubrogépant dans le traitement aigu de la migraine chez les patient·es sous prophylaxie par CGRP

L’ubrogépant est également un antagoniste oral des récepteurs du CGRP, approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement aigu de la migraine, comme l’a introduit le Dr méd. Bradley Torphy, Chicago Headache Center and Research Institute, Chicago. L’efficacité du médicament a été démontrée dans deux études d’autorisation de mise sur le marché contrôlées par placebo. Au total, 2240 patient·es ont été réparti·es entre le groupe placebo (n=1122) et le groupe ubrogépant 50mg (n=1118).¹⁰ En outre, une posologie de 100mg d’ubrogépant a été étudiée chez 557 personnes.¹¹ Le groupe regroupé ubrogépant 50mg a montré des taux de réponse significativement supérieurs à ceux du placebo en termes d’absence de douleur deux heures après la prise (odds ratio [OR]: 1,72; IC à 95%: 1,34–2,22; p<0,001).¹⁰ L’ubrogépant 100mg était également significativement supérieur au placebo (OR: 1,93, IC à 95%: 1,42–2,61).¹¹

Un critère d’exclusion important des études était toutefois l’utilisation concomitante de traitements prophylactiques de la migraine à base de CGRP, de sorte que les données d’efficacité concernant une utilisation combinée restent limitées. Afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’ubrogépant en association avec des anti-CGRP-mAbs, le Dr B. Torphy et ses collègues ont mené l’étude prospective «Ubrogepant treatmeNt in mIgraine patients utilizing mOnoclonal aNtibodies (UNION)». Dans le cadre de cette étude, 165 participant·es ont été randomisé·es selon un ratio 1:1:1 pour recevoir de l’ubrogépant 50mg ou 100mg, chacun avec ou sans anti-CGRP-mAbs. Le critère d’évaluation principal comprenait l’absence de douleur et de symptôme associé le plus gênant deux heures après la prise d’ubrogépant. Il est intéressant de noter qu’aucune différence significative n’a été observée entre les groupes de traitement pour les critères d’évaluation principaux (p=0,443; Fig. 2). La tolérance n’a pas non plus été influencée par l’administration concomitante d’anti-CGRP-mAb.

Le Dr B. Torphy a conclu que l’ubrogépant peut maintenir son efficacité et sa tolérance, démontrées dans les études cliniques, indépendamment de l’utilisation concomitante d’anti-CGRP-mAbs.

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