Intensivierte Hämodialyse eröffnet neue Perspektiven

Eine Schwangerschaft galt bei Patientinnen mit terminaler Niereninsuffizienz jahrzehntelang als Ausnahme und war mit erheblichen Risiken für Mutter und Kind verbunden. Die intensivierte Hämodialyse hat die Chancen auf einen erfolgreichen Schwangerschaftsverlauf deutlich verbessert. An der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Nephrologie (SGN-SSN) 2025 gewährte Prof. Dr. med. ChristopherT. Chan, University of Toronto, spannende Einblicke in die nächtliche Hämodialyse und zeigte auf, welches Potenzial diese Therapieform für schwangere Patientinnen bietet.

Leider ist die verfügbare Evidenz zur Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen limitiert», gab der Experte zu Beginn seines Vortrages zu bedenken. Der Grossteil an Daten stamme aus Beobachtungsstudien mit einer oft nur geringen Anzahl an Patientinnen. Zudem bestehe ein erheblicher Publikationsbias, da die meisten Studien nur von erfolgreichen Schwangerschaftsverläufen berichten würden. Aber dennoch: Die vorhandenen Daten reichen aus, um Metaanalysen sowie eine belastbare Einschätzung grundlegender Zusammenhänge zu erlauben.

Historisch war die Schwangerschaft unter Dialyse ein seltenes Ereignis. Erst 1970 brachte erstmals eine Frau mit terminaler Niereninsuffizienz ein Kind zur Welt. In den folgenden Jahrzehnten waren die Risiken für Mutter und Kind jedoch erheblich: Komplikationen traten bei rund jeder zweiten Schwangerschaft auf.¹ «Inzwischen haben wir aber auch bei dialysepflichtigen Schwangeren das neue Jahrtausend erreicht», betonte Chan mit Blick auf die deutlich verbesserten Outcomes. Ausschlaggebend dafür seien vor allem die verlängerte Dialysedauer und die höhere Anzahl an Sitzungen. Diese gingen mit einer geringeren Frühgeburtenrate und weniger Neugeborenen mit zu niedrigem Geburtsgewicht («small for gestational age») einher.² Daten aus US-amerikanischen und kanadischen Kohortenstudien zeigen zudem, dass eine intensivierte Hämodialyse sowohl die Gestationsdauer als auch die Rate an Lebendgeburten signifikant erhöhen kann (Abb.1).³

Abb. 1: Lebendgeburtenraten nach Dialyseintensität: Es besteht ein signifikanter dosisabhängiger Zusammenhang zwischen der Intensität der Hämodialyse und der Lebendgeburtenrate. Diese steigt von 48% bei Frauen mit ≤20 Stunden Hämodialyse pro Woche auf 75% bei 21–36 Stunden und auf 85% bei ≥37 Stunden Hämodialyse pro Woche (modifiziert nach Hladunewich MA et al. 2014)³

Stresstest für den Körper

Eine Schwangerschaft ist ein ausgeprägter physiologischer Stresstest für den Körper. Das Volumen nimmt um bis zu 50% zu, die glomeruläre Filtrationsleistung steigt und die hormonelle Aktivität sowie der Protein- und Energiebedarf erhöhen sich. Dass es gelingen würde, mit der intensivierten Dialyseform die normale Physiologie wiederherzustellen, sei selbst für den Experten eine Überraschung gewesen. Aber genau das sei das Ziel: sich so weit wie möglich der physiologischen Situation anzunähern. «Dabei müssen wir jedoch bedenken, dass es bei schwangeren Patientinnen genau genommen zwei Organismen gleichzeitig zu dialysieren gilt», erinnerte der Referent.

Frühe interdisziplinäre Betreuung entscheidend

Eine Schwangerschaft unter Dialyse erfordert daher zwingend eine enge Zusammenarbeit zwischen Nephrologie, Geburtshilfe und Neonatologie. «Besonders wichtig ist, dass wir die Geburtshilfe aktiv einbeziehen – und zwar bereits ab einem positiven Schwangerschaftstest», betonte Chan. Denn infolge der eingeschränkten Nierenfunktion können die Beta-hCG- Werte deutlich höher ausfallen als üblich, was ohne entsprechende Einordnung zu Fehlinterpretationen führen kann.

Inzwischen existieren klinische Leitlinien zur Betreuung schwangerer Frauen mit Nierenerkrankungen.⁴ Bewährt habe sich dabei ein strukturiertes Konzept aus präkonzeptioneller Beratung, engmaschiger Überwachung während der gesamten Schwangerschaft und geburtshilflicher Mitbetreuung (Abb. 2).⁵ Laut dem Experten sei insbesondere die präkonzeptionelle Beratung zentral. Denn eine Schwangerschaft unter Dialyse bleibe trotz aller Fortschritte eine Hochrisikoschwangerschaft. «Während der Schwangerschaft streben wir eine möglichst lange und häufige Dialyse mit maximaler Intensität an», betonte Chan. Für manche Frauen sei es jedoch eine Option, mit der Schwangerschaft zu warten, bis eine Nierentransplantation stattgefunden hat.

Abb. 2: Anpassungen der routinemässigen pränatalen und peripartalen Versorgung für Frauen mit terminaler Niereninsuffizienz unter Dialyse (adaptiert nach Oliverio A und Hladunewich MA 2020)⁵

Intensivierte nächtliche Hämodialyse

Die intensivierte nächtliche Heimhämodialyse hat sich als entscheidender Faktor für einen erfolgreichen Schwangerschaftsverlauf erwiesen. Zudem ist sie eine vielversprechende Methode, um auch die Fruchtbarkeit wiederherzustellen.⁶ Vor allem in Toronto hat die intensivierte nächtliche Hämodialyse eine lange Tradition. «Wir dialysieren unsere Patientinnen standardmässig in fünf Nächten pro Woche mit insgesamt etwa 40 Dialysestunden», erläuterte der Experte das Vorgehen. Zudem betonte er die Vorteile dieser Dialyseform im Vergleich zur konventionellen Hämodialyse. Die intensivierte Hämodialyse bietet eine etwa dreifach höhere Dialysedosis, verbessert die Clearance kleiner Moleküle, reduziert Volumenschwankungen (und damit das Entstehen eines Polyhydramnions), normalisiert den Blutdruck und die Phosphatspiegel und verbessert kardiovaskuläre Parameter sowie die uteroplazentare Durchblutung.

Laborwerte, Blutdruck und Volumen müssen bei diesen Patientinnen engmaschig überwacht werden. Dazu zählen auch die Steuerung des Bikarbonathaushalts, die Behandlung einer Anämie, die Eisensubstitution sowie ernährungsmedizinische Aspekte.⁵ Unter intensivierter Dialyse steigt der Bedarf an intravenösem Eisen, Folsäure, Jod, Protein und Erythropoetin. Vor allem der Bedarf an Eisen und Erythropoetin verdoppelt sich ab dem zweiten Trimenon und bleibt für den Rest der Schwangerschaft erhöht. «Ein weiterer grosser Vorteil der intensivierten Hämodialyse ist es, dass die Frauen deutlich mehr Freiheiten bei der Nahrungsaufnahme haben», erläuterte der Referent. Sie können essen, ohne grössere Einschränkungen in Kauf nehmen zu müssen. Aufgrund der hohen Clearancerate ist es zudem möglich, den notwendigen Proteinbedarf angemessen zu decken. Phosphat kann bei Bedarf gezielt dem Dialysat zugesetzt werden.⁷

Engmaschige Ultraschallkontrollen, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen

Besondere Aufmerksamkeit gilt der Überwachung der Plazentafunktion und des Fruchtwassers. Denn eine Plazentainsuffizienz ist ein wichtiger prognostischer Faktor für Präeklampsie, intrauterine Wachstumsretardierung, Tot- und Frühgeburt, während ein Polyhydramnion einen vorzeitigen Blasensprung oder vorzeitige Wehen auslösen kann. In der ersten Schwangerschaftshälfte lassen sich Plazentaauffälligkeiten im Labor erkennen (z.B. mittels Bestimmung von PAPP-A, Inhibin oder AFP), ab der 22. Schwangerschaftswoche gehören zweiwöchentliche Ultraschall- und Doppleruntersuchungen zum Standard, um das fetale Wachstum, das Fruchtwasser und die Plazentafunktion zu kontrollieren (Abb. 2).^5,8 Aufgrund der hohen Rate an Frühgeburten und vorzeitiger Wehentätigkeit wird auch die Zervixlänge alle zwei Wochen gemessen.^5,8 «Zeigt die Zervix Auffälligkeiten, übernehmen die geburtshilflichen Kollegen die weitere Betreuung», betonte Chan erneut den Stellenwert der interdisziplinären Abstimmung.

Die Zeit nach der Geburt ist ebenfalls eine besondere Herausforderung. Zum einen verändert sich der Volumenstatus, zum anderen ist die Vereinbarkeit von Dialyse und Neugeborenenversorgung zu berücksichtigen. «Stillen ist grundsätzlich möglich, jedoch organisatorisch und praktisch sehr anspruchsvoll», so der Referent.

Neue Perspektiven bei der Familienplanung

Viele Frauen mit Niereninsuffizienz haben aufgrund von unregelmässigen Zyklen und fehlendem Eisprung Probleme, überhaupt schwanger zu werden. Hier zeigt die intensivierte nächtliche Hämodialyse klare Vorteile, da sie die Fertilität wiederherstellen kann.⁶ Das gelte auch für Männer, so der Experte.

Daher stehen Frauen mit Kinderwunsch heutzutage nicht selten vor der Frage, ob sie eine intensivierte Dialyse beginnen oder besser eine Nierentransplantation anstreben sollten. «Die Entscheidung ist komplex. Wir müssen Risiken, Chancen und langfristige Konsequenzen individuell abwägen», erläuterte der Referent. Zwar gilt die Transplantation weiterhin als Goldstandard, doch setzt eine Schwangerschaft eine stabile Organfunktion voraus. Gleichzeitig birgt eine Schwangerschaft das Risiko für eine immunologische Sensibilisierung, die spätere Transplantationen erschweren kann. Aktuelle Vergleiche zeigen, dass sich Schwangerschaftsverläufe unter intensiver Dialyse und nach Transplantation in Gestationsdauer (36,2 vs. 37 SSW) und Erfolgsrate (80% vs. 76%) kaum unterscheiden, auch wenn das Geburtsgewicht unter Dialyse etwas niedriger ausfällt (im Schnitt 2202g vs. 2766g). Überraschend ist, dass transplantierte Patientinnen teils häufiger Komplikationen im Sinne einer Präeklampsie oder Hypertonie entwickeln. «In manchen Fällen ist es sogar einfacher, Blutdruck und Stoffwechsel unter der Dialyse zu steuern als mit einem Transplantat», so Chan.

Fazit

Die intensivierte Hämodialyse hat das therapeutische Spektrum bei schwangeren Patientinnen mit terminaler Niereninsuffizienz damit grundlegend verändert. Unter optimalen Bedingungen sind heute erfolgreiche Schwangerschaften möglich. Die zunehmende Evidenz eröffnet zudem neue Perspektiven in der Familienplanung.