Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz

Die Behandlung niereninsuffizienter Patienten gehört zum Alltag jedes Internisten und Allgemeinmediziners. In Durchschnitt sind ca. 10% der Erwachsenen von einer chronischen mittelschweren bis schweren Niereninsuffizienz betroffen; in Hausarztpraxen, Altersheimen und Spitälern ist die Prävalenz deutlich höher. Arterielle Hypertonie und Diabetes sind dabei die häufigsten Ursachen und nehmen in der Prävalenz zu, weshalb ihre frühzeitige und optimale Kontrolle von grosser prognostischer Bedeutung ist. Auch, weil die Exposition gegenüber diesen Erkrankungen mit der zunehmenden Lebenserwartung ansteigt. Dieser Artikel soll die wichtigsten Behandlungsansätze für die Betreuung niereninsuffizienter Patienten zusammenfassen.

Diagnose chronische Niereninsuffizienz

Mit zwei im Abstand von mindestens drei Monaten gemessenen kreatininbasierten eGFR(«estimated glomerular filtration rate»)-Werten (nach CKD-EPI) <60ml/min kann die Diagnose einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD, «chronic kidney disease») gestellt werden. Liegt die eGFR über diesem Wert, ist für die Diagnose der Nachweis einer strukturelle Schädigung notwendig, die mittels Urinstreifentest und/oder Sonografie gesucht werden kann. Bei Auffälligkeiten im Urinstreifentest (Mikrohämaturie, Proteinurie) soll eine weitere Abklärung mittels Urinsediment und Quantifizierung der Proteinurie über die Bestimmung des Protein- und des Albumin-Kreatinin/Quotienten im Spot-Urin erfolgen.¹

Eine gezielte Abklärung hinsichtlich CKD empfiehlt sich bei Patienten mit entsprechender Risikokonstellation (arterielle Hypertonie, Diabetes, familiär gehäufte Nierenerkrankung). Auch ohne Vorliegen von Risikofaktoren erachten wir aber bei Patienten >50 Jahre die Bestimmung des Serumkreatinins sowie die Durchführung eines Urinstreifentests alle fünf Jahre als sinnvoll. Erwähnenswert ist, dass ein alterungsbedingter Nierenfunktionsverlust mit einer Abnahme der eGFR von ca. 1ml/min pro Jahr ab dem 40. Lebensjahr als physiologisch angesehen werden kann.

Therapie der chronischen Niereninsuffizienz

Auf immunsuppressive Behandlungen von Glomerulonephritiden oder auf das Beheben von prä- und postrenalen Nierenfunktionsverschlechterungen gehen wir in diesem Artikel nicht ein. Der Schwerpunkt liegt auf therapeutischen Massnahmen zur Verzögerung der Krankheitsprogression sowie auf der Behandlung der renalen Folgeerkrankungen.

Nephroprotektion

Grundsätzlich kann man unter dem Begriff Nephroprotektion alle Massnahmen verstehen, die weiteren Schaden von der Niere fernhalten. Im engeren Sinn ist damit aber meistens die positive Beeinflussung maladaptiver Prozesse in den Glomeruli gemeint. Arterielle Hypertonie, Diabetes und Adipositas führen zu einer Hyperfiltration in den einzelnen Glomeruli und damit über viele Jahre zu deren «Verschleiss». Die verbliebenen Glomeruli sind in der Folge noch stärker belastet und die Nierenerkrankung verläuft progredient. Über eine optimale Einstellung kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie die möglichst weit gehende Reduktion der Proteinurie kann diese Dynamik unterbrochen werden.

Arterielle Hypertonie

Grundsätzlich soll bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz eine Normotension (BD <140/90mmHg) angestrebt werden. Liegt aber bereits eine Albuminurie von >300mg/d vor (bei Diabetes eine Mikroalbuminurie von 30–300mg/d), soll eine strengere Blutdruckeinstellung erfolgen (<130/80mmHg).² Zudem gilt: Je jünger der Patient, desto ehrgeiziger die Therapieziele.

In der Niere senken ACE-Hemmer und ARB (Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten) über eine Vasodilatation am Vas efferens den intraglomerulären Filtrationsdruck jedes einzelnen Glomerulus, was in der Regel mit einer signifikanten Reduktion der Proteinurie einhergeht. Wegen dieser renoprotektiven Eigenschaften sind die beiden Substanzklassen Therapie der Wahl. Der häufig beobachtete Kreatininanstieg nach Therapiebeginn spiegelt die erwünschte Reduktion der Hyperfiltration wider – bis zu 30% können toleriert werden (bei höherem Anstieg an Nierenarterienstenose denken). Mit Aldosteronantagonisten können additive antiproteinurische Effekte erzielt werden (cave Hyperkaliämie).

Bei ungenügender Blutdruckeinstellung unter ACE-Hemmern oder ARB ist die Kombination mit Diuretika sinnvoll, da sie der niereninsuffizienzbedingten Natriumretention mit konsekutiver Hypervolämie und Hypertonie entgegenwirken. Bis zu einer eGFR von 30ml/min können Thiazide eingesetzt werden, bei niedrigeren Werten sind Schleifendiuretika zu bevorzugen. Kalziumantagonisten zählen auch zur Erstlinientherapie bei CKD-Patienten, haben allerdings keine intrarenalen und antiproteinurischen Effekte.

Diabetes

Die HbA_1c-Zielwerte unterschieden sich bei Diabetikern mit und ohne CKD nicht. Der Zielbereich soll, wie bei der arteriellen Hypertonie, individuell festgelegt werden (grob zwischen 6,5 und 7,5%). Metformin gehört weiterhin zur Basistherapie, soll aber bei einer eGFR <45ml/min nicht neu gestartet und bei einer eGFR <30ml/min wegen der Gefahr einer Laktatazidose abgesetzt werden.

SGLT2-Hemmer

Mehrere Studien der letzten Jahre zeigen, dass der Einsatz von SGLT2(«sodium-glucose cotransporter 2»)-Hemmern, initial nur bei Diabetikern getestet, auch bei Nichtdiabetikern zu einer Verlangsamung des Nierenfunktionsverlustes und zur Abnahme der Proteinurie führt und dass die Anwendung bis zu einer eGFR von 25ml/min sicher ist.³ Dies gilt für Patienten, die mit einem ACE-Hemmer oder einem ARB vorbehandelt sind.

Dabei scheint nicht nur die glukosuriebedingte osmotische Diurese eine Rolle zu spielen. Wegen der Hemmung des Co-Transporters für Glukose und Natrium geht die verminderte Glukoserückresorption im proximalen Tubulus auch mit einer vermehrten Natriurese einher, was über eine Verstärkung des tubuloglomerulären Feedbacks wiederum zur Vasokonstriktion am Vas afferens mit Reduktion der Hyperfiltration führt. Zudem wird ein verminderter Sauerstoffbedarf der proximalen Tubuluszellen durch die geringere «Arbeitsbelastung» diskutiert (mit vermindertem Risiko in Bezug auf hypoxische Schädigungen), und auch die leichte Gewichtsabnahme wirkt sich sicherlich günstig aus.

In nephrologischen Fachkreisen besteht noch Uneinigkeit darüber, wie gross der additive therapeutische Nutzen von SGLT2-Hemmern bei nichtdiabetischen Patienten unter optimaler bzw. ausdosierter Therapie mit ACE-Hemmern, Diuretika (und Aldosteronantagonisten) tatsächlich ist.

Dosisanpassung von Medikamenten

Viele Medikamente werden ganz oder teilweise renal eliminiert. Bei relevanter Abnahme der Nierenfunktion kann es daher zur Substanzakkumulation mit ggf. nephrotoxischer Wirkung kommen. Eine regelmässige Evaluation der Medikamente und ihrer Dosierungen ist daher ab einer eGFR von <45ml/min sinnvoll. Hilfe zur korrekten Dosisanpassung findet man unter www.compendium.ch oder www.dosing.de.

Ernährung

Es existiert wenig Evidenz für spezielle Empfehlungen, sodass die Ernährungsempfehlungen für die Allgemeinbevölkerung auch bei CKD-Patienten weitgehend gültig sind. Von Vorteil sind ein moderater Kochsalzkonsum sowie der Verzehr von ausreichend Gemüse und Obst (da alkalihaltig). Ab einer eGFR von <20ml/min ist eine Ernährungsberatung sinnvoll, insbesondere hinsichtlich Phosphat und Kalium. Eine exzessive Proteinzufuhr soll vermieden werden, ebenso eine Malnutrition.

Renale Folgeerkrankungen

Renale Anämie

Die renale Anämie ist eine häufige Komplikation der CKD und kann sich bereits ab einer eGFR von <60ml/min entwickeln. Zur Abklärung gehören ein Blutbild inklusive Retikulozytenzahl sowie ein Eisenstatus (Ferritin, Eisen, Transferrin). Bei Verdacht auf eine anderweitige Ursache muss die Diagnostik erweitert werden (z.B. Suche nach Substratmangel, Elektrophorese, Ausschluss einer Hämolyse, Knochenmarkspunktion). Die Bestimmung von Erythropoietin ist hingegen nicht hilfreich und gehört nicht zur Diagnostik.

Ein absoluter oder funktioneller Eisenmangel ist bei CKD-Patienten, u.a. wegen der verschlechterten intestinalen Resorption, häufig und soll grosszügig substituiert werden (vorzugsweise intravenös). Ziel ist ein Serumferritin von 200–500μg/l bei einer Transferrinsättigung von 25–40%.

Eine Therapie mit ESA (Erythropoietin-stimulierenden Agenzien) kommt erst bei einem Hämoglobinwert von <100g/l trotz optimaler Eisen- und Substratsubstitution zum Einsatz. Dann stehen mit Darbapoetinα oder pegyliertem Epoetinβ zwei Präparate zur Verfügung, die alle zwei bzw. vier Wochen subkutan verabreicht werden können und sich damit gut für den ambulanten Bereich eignen. Der Ziel-Hämoglobinwert unter ESA-Therapie liegt bei 100–120g/l. Ein Hb-Wert von >130g/l soll wegen des Risikos für vermehrte kardiovaskuläre Komplikationen vermieden werden.⁴

Bei Patienten, die im weiteren Verlauf für eine Nierentransplantation qualifizieren könnten, sollen Bluttransfusionen wann immer möglich vermieden werden. Eine Sensibilisierung gegenüber Spenderantigenen kann die Chancen auf ein immunologisch passendes Organ drastisch verschlechtern.

Kalzium – Phosphat – Parathormon

Veränderungen im Kalzium-Phosphat- Haushalt sowie im Knochen- und Vitamin-D-Stoffwechsel sind ab einer CKD Stadium 3b zu suchen. Die Veränderungen werden unter dem Begriff CKD-MBD («CKD–mineral and bone disorder») zusammengefasst und betreffen auch extraskelettale Verkalkungen (v.a. der Gefässe).

Durch die eingeschränkte Nierenfunktion kommt es zur Entwicklung einer Hyperphosphatämie, die durch vermehrte Ausschüttung von Parathormon (PTH) mit konsekutiv gesteigerter Phosphaturie anfangs noch korrigiert werden kann. Parallel führt aber häufig eine Hypokalzämie zu einer zusätzlichen PTH-Stimulation. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus bewirkt dann eine Resorption von Kalzium und Phosphat aus dem Knochen und damit eine Osteodystrophie.

Der Hypokalzämie liegt meist ein Mangel an aktivem Vitamin D zugrunde, das bei CKD nicht mehr ausreichend in der Niere gebildet werden kann. Dieser Mangel führt zu einer verminderten intestinalen Kalziumresorption. Bei einer eGFR von >30ml/min kann ein Vitamin-D-Mangel mit Cholecalciferol behandelt werden. Ab einer eGFR von <30ml/min ist zur Korrektur der Hypokalzämie häufig aktives Vitamin D notwendig (Calcitriol). Beide Medikamente können eine Zunahme der Hyperphosphatämie bewirken und müssen daher im Gesamtkontext evaluiert werden.

Persistiert eine Hyperphosphatämie auch nach professioneller Ernährungsberatung, sollen Phosphatbinder eingesetzt werden. Bei Hypo- bis Normokalzämie sind kalziumhaltige Phosphatbinder zu bevorzugen (Kalziumazetat-Kapseln), bei Hyperkalzämie kalziumfreie Phosphatbinder (Sevelamercarbonat > Lanthancarbobat > Sucroferric oxyhydroxide). Zur suffizienten Therapie bedarf es in der Regel 1–2 Tabletten zu jeder Mahlzeit.

Der ideale PTH-Bereich ist unklar, und eine Therapie soll nur bei kontinuierlichem PTH-Anstieg oder dauerhaft starker Erhöhung erfolgen (z.B. bei PTH >300ng/l). Nebst der Behandlung des Vitamin-D-Mangels, der Hypokalzämie und der Hyperphosphatämie kann der sekundäre Hyperparathyreoidismus mit Kalzimimetika behandelt werden. Bei deren Therapieversagen kann eine Parathyreoidektomie notwendig werden. Beide Behandlungen sollten mit einem Nephrologen besprochen werden.⁵

Azidose

Mit fortschreitendem Nierenfunktionsverlust ist das Risiko für eine relevante metabolische Azidose erhöht. Wegen eines vermehrten Knochen- und Eiweissabbaus soll die Azidose mit alkalihaltigen Präparaten korrigiert werden. Zur oralen Einnahme stehen Kaliumzitrat, Magnesiumzitrat oder Natriumbikarbonat zur Verfügung. Um die häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen zu verringern, lohnt sich ein langsames Eindosieren (notwendige Dosis häufig zwischen 2 und 6 Tabletten oder Kapseln pro Tag). Ziel der Behandlung ist ein Serumbikarbonat >20mmol/l.

Überweisung zum Nephrologen

Der Zeitpunkt einer Überweisung muss individuell abgeschätzt werden. Generell sollen junge Patienten eher früh zugewiesen werden. Bei Patienten über 70 Jahre soll der Bedarf einer nephrologischen Abklärung mit dem Patienten besprochen werden. Allgemein empfehlen wir eine – eventuell einmalige – nephrologische Beurteilung ab einer CKD Stadium 4 (eGFR <30ml/min), bei einem raschen Nierenfunktionsverlust (>5ml/min pro Jahr), seltenen genetischen Erkrankungen oder einer Proteinurie von >1g/d (bzw. >500mg/d, wenn zusätzlich ein pathologisches Urinsediment vorliegt; entspricht einem Protein/Kreatinin-Quotienten von 100 bzw. 50mg/mmol).

Nierenersatz

Spätestens ab einer eGFR <20ml/min sollte das weitere Vorgehen im Hinblick auf ein Nierenersatzverfahren besprochen werden. Kommt eine Nierentransplantation infrage? Gibt es allfällige Lebendspender? Profitiert der Patient eher von einer Hämo- oder einer Peritonealdialyse? Was für ein Gefässzugang kann angelegt werden? Diese Abklärungen und Aufklärungen erfordern Zeit und eine nephrologische Betreuung

Literatur: