«Shared decision making» dans le traitement du cancer du sein

Le «shared decision making» (SDM; prise de décision partagée) s’est entre-temps largement établi dans l’espace germanophone comme un indicateur de qualité important pour une médecine adaptée.

Le SDM est un modèle de prise de décision dans lequel le·la médecin et le·la patient·e prennent une décision commune et concertée. Cela se fait en échangeant des informations et en évaluant les différentes options thérapeutiques. Il est compris comme un changement de paradigme important, passant d’une relation paternaliste médecin-patient·e à une relation moins autoritaire et axée sur le·la patient·e.

Fig.1: Modèle informationnel vs modèle paternaliste (modifiée selon Whitney S et al.)⁸

La politique s’intéresse également vivement à l’établissement de cette méthode dans la médecine. Ainsi, l’OFSP a défini dans les priorités de la politique de santé du Conseil fédéral en 2013 que les patient·es doivent à l’avenir avoir un rôle égal et autodéterminé dans leur relation avec les professionnel·les de la santé. Les projets soutenus par l’État, comme le projet «Share to Care» mené à l’Hôpital universitaire du Schleswig-Holstein, doivent conduire à la mise en œuvre complète du SDM dans la pratique clinique quotidienne.

Le modèle clinique du SDM est essentiellement basée sur le fait qu’au moins deux options thérapeutiques reposant sur la médecine fondée sur les preuves, y compris l’attente, sont disponibles. L’approche du SDM implique un processus d’interaction entre le·la médecin et le·la patient·e, au cours duquel un commun accord sur le traitement est trouvé sur un pied d’égalité. Certaines caractéristiques doivent être prises en compte. Le processus du SDM peut uniquement se faire entre deux personnes ou plus. Outre le·la médecin et le·la patient·e, d’autres personnes peuvent être consultées. Les proches peuvent ainsi prendre part au processus de SDM et, dans le cadre de concepts plus développés tels que «Share to Care», des professionnel·les paramédicaux·ales travaillant dans une institution peuvent être impliqué·es en tant que «decision coaches».¹

Toutes les personnes impliquées participent activement au processus de décision. Cela implique un échange d’informations dans lequel les médecins ont les connaissances techniques et les patient·es la connaissance du «soi».

Le processus de SDM se trouve donc à la croisée des chemins entre le modèle paternaliste qui prévalait autrefois, dans lequel les médecins décidaient seul·es, et le modèle informatif, dans lequel les patient·es prenaient seul·es la décision et les médecins se contentaient de l’approuver. Outre le modèle paternaliste, le SDM et le modèle informatif, il existe également le modèle interprétatif. Dans ce cas, les préférences des patient·es sont certes demandées, mais la décision thérapeutique est prise unilatéralement par le·la médecin, comme dans le modèle paternaliste. Les quatre modèles sont présentés dans le Tableau 1 dans le contexte clinique.

Tab.1:Modèles de prise de décision dans le contexte clinique (modifié selon Gerber M et al.)²

SDM dans le traitement chirurgical du cancer du sein

Le SDM revêt une importance particulière dans la prise de décision concernant le type d’opération. Ainsi, le choix entre une mastectomie et une chirurgie conservatrice du sein est un domaine d’application classique du SDM. Les patient·es diagnostiqué·es d’un cancer du sein ont souvent le sentiment qu’une mastectomie radicale constitue une opération plus sûre. À l’inverse, un indicateur de qualité pour les centres du sein certifiés préconise la chirurgie conservatrice comme méthode à privilégier par rapport à la mastectomie afin de maintenir le taux de mastectomie aussi bas que possible. Il est donc logique que la chirurgie conservatrice soit recommandée lors de la consultation sur les options conservatrices du sein et que les patient·es suivent majoritairement cette recommandation. Une étude sur ce sujet a montré que, dans de telles situations, les patient·es accordent une grande importance à l’avis personnel du·de la médecin de premier recours.³

Par conséquent, ils·elles sont plus enclin·es à accepter la recommandation d’une chirurgie conservatrice du sein. Les patient·es qui optent pour une mastectomie de leur propre chef, malgré la recommandation d’une chirurgie conservatrice du sein, accordent plus d’importance à leurs préférences qu’à l’avis du·de la médecin.⁴

Une étude portant sur une question similaire et examinant l’influence de sources d’information validées («decision aids») sur le choix entre une chirurgie conservatrice du sein et une mastectomie arrive à une conclusion comparable. Pour ce faire, huit études sur le sujet ont fait l’objet d’une revue systématique. Malgré l’amélioration de la qualité de l’information, quatre des huit études ont constaté une modification de la décision en faveur de la mastectomie et de la mastectomie sous-cutanée, alors qu’une chirurgie conservatrice du sein avait été recommandée auparavant.⁵

Le sujet des options de chirurgie mammaire permet donc de mettre en évidence le besoin particulier d’un processus de SDM, car il s’agit principalement de patient·es avec un pronostic favorable à long terme et la décision thérapeutique prise peut avoir des répercussions considérables sur leur qualité de vie à long terme.⁶

Application du SDM dans le contexte clinique

Le processus de SDM est généralement mis en œuvre en quatre étapes: l’introduction, l’échange d’informations, l’évaluation et la décision.⁷ Lors de l’introduction, le problème médical et les options thérapeutiques sont détaillés. Le processus de SDM même est également expliqué. Une atmosphère d’échange sur un pied d’égalité est établie entre le·la patient·e et le·la médecin. Lors de l’échange d’informations, le·la médecin prend connaissance des préférences personnelles du·de la patient·e et explique les options thérapeutiques disponibles en utilisant des sources d’information validées («decision aids»). Dans le traitement chirurgical du cancer du sein, il peut s’agir des brochures de la Ligue suisse contre le cancer. La phase d’évaluation consiste à comparer les avantages et les inconvénients d’une recommandation thérapeutique et à les concilier avec les informations recueillies précédemment. Il convient de souligner que le SDM doit laisser suffisamment de temps pour la prise de décision. Le concept «Share to Care» (S2C) appliqué et enseigné à l’Hôpital universitaire du Schleswig-Holstein comprend en outre des instruments particuliers pour favoriser l’autonomie des patient·es, en les préparant spécialement aux processus de décision. En outre, des professionnel·les paramédicaux·ales, comme les «Breast Care Nurses» dans les centres du sein, sont impliqué·es dans le processus de SDM en tant que «decision coaches».