Grossesse et diabète

Un diabète gestationnel accroît les risques à court et à long terme pour la mère et l’enfant. Bien que les objectifs glycémiques n’aient pas changé ces dernières années, le contrôle de la glycémie en cas de diabète gestationnel pourrait potentiellement être amélioré grâce à l’utilisation de capteurs de glucose.

Un diabète gestationnel peut avoir des conséquences négatives pour la mère et l’enfant et nécessite un traitement. Par conséquent, il est recommandé que toutes les femmes soient soumises à un dépistage du diabète gestationnel entre la 24^e et la 28^e semaine de gestation au moyen d’un test de tolérance au glucose par voie orale (75g). Chez les femmes présentant un risque accru, le test doit être effectué dans le cadre du contrôle de la grossesse au 1^er trimestre.¹ Généralement, pour ce faire, le glucose à jeun est mesuré, plus rarement l’HbA_1c. Les facteurs de risque classiques du diabète gestationnel sont comparables à ceux du diabète de type 2. Parmi les autres facteurs de risque de diabète gestationnel, citons la prise de poids excessive pendant la grossesse, une alimentation déséquilibrée, l’âge de la femme, l’hypothyroïdie, les maladies mentales ou le stress.

Implications pour la mère et l’enfant

Le traitement du diabète gestationnel vise à prévenir des risques importants comme p.ex. les complications à la naissance dues à une macrosomie fœtale, l’hyperinsulinisme fœtal entraînant une hypoglycémie néonatale ou la survenue d’une pré-éclampsie.¹ De surcroît, un diabète gestationnel est associé à un risque accru de séquelles à long terme, comme l’obésité, pour l’enfant. En outre, comme l’a montré une étude portant sur des frères et sœurs nés avant ou après que la mère ait reçu un diagnostic de diabète de type 2, les enfants qui ont été exposés au cours de leur vie intra-utérine à la glycémie élevée de la mère présentaient un risque significativement plus élevé de diabète (OR: 3,7) que leurs frères et sœurs.² Les femmes atteintes de diabète gestationnel ne sont pas seulement exposées à un risque accru de diabète gestationnel récurrent. «Environ 30 à 50% des femmes concernées développent un diabète environ 5 à 10 ans après un diabète gestationnel», a déclaré la Pre Dre méd. Jardena Puder, Médecin adjoint, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, lors de la réunion FOSPED de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED) de cette année. Le risque de maladie cardiovasculaire augmente également en cas de diabète gestationnel, que les femmes développent ou non un diabète.³

Mesure du glucose en continu ou mesures de la glycémie capillaire?

Les valeurs cibles de glycémie recommandées par la SSED pour les femmes atteintes de diabète gestationnel n’ont pas été modifiées depuis 2009. Le seuil pour les valeurs de glycémie à jeun et préprandiales est ≤5,3mmol/l, et les valeurs postprandiales 1 et 2 heures après le repas sont respectivement ≤8mmol/l et ≤7mmol/l.⁴ Des valeurs seuils plus basses chez les femmes enceintes obèses ou présentant des complications telles que la macrosomie fœtale ou le polyhydramnios font l’objet de discussions.

Dans le cadre du contrôle glycémique du diabète gestationnel, des systèmes de surveillance continue (mesure du glucose en continu, MGC; «continuous glucose monitoring») pourraient éventuellement être supérieurs aux mesures de la glycémie capillaire, comme l’a montré une étude chinoise portant sur près de 350 femmes atteintes de diabète gestationnel.⁵ Alors que les femmes du groupe standard contrôlaient leur glycémie au moyen de mesures capillaires, les femmes du groupe d’intervention étaient en plus équipées d’un capteur de glucose par phases. Il s’est avéré que les fluctuations de la glycémie étaient nettement moins importantes dans le groupe MGC. En outre, le risque de pré-éclampsie, de césarienne et de naissance prématurée était réduit par rapport au groupe standard.

La définition de cibles cliniques pour la mesure du glucose en continu s’est avérée problématique. Selon un rapport de consensus récemment paru, les valeurs de glycémie des femmes souffrant de diabète de type 1 et de diabète gestationnel doivent se situer dans une fourchette cible de 3,5–7,8mmol/l pendant plus de 70% du temps («time in range», TIR). La même fourchette cible s’applique aux femmes atteintes de diabète de type 2 et de diabète gestationnel. Cependant, le TIR recommandé est >90%.⁶

Traitement du diabète gestationnel

En dépit de mesures générales visant à réduire l’hyperglycémie, comme l’exercice physique et une restriction des glucides à 35–45%, une partie des femmes atteintes de diabète gestationnel ont besoin d’un traitement par antidiabétiques oraux et/ou insuline. Le traitement du diabète gestationnel par la metformine est associé à des bénéfices tout comme à des risques. La prise s’est avérée avantageuse chez les femmes qui souffrent également d’hypertension gestationnelle ou qui ont pris beaucoup de poids pendant la grossesse. En outre, le traitement par metformine réduit le risque de macrosomie fœtale. Cependant, une réponse inverse se produit dans l’enfance: ainsi, une étude a montré que les enfants dont la mère avait été traitée à la metformine pendant la grossesse avaient un IMC plus élevé que les enfants non exposés.⁷

Le traitement par metformine est associé à un échec thérapeutique dans plus de 30% des cas. Outre les signalements de comprimés de metformine contaminés, des questions restent sans réponse quant à l’innocuité de la metformine pendant la grossesse. Les analogues de l’insuline qui peuvent être utilisés pendant la grossesse comprennent la lispro, l’aspart et la glulisine. En raison du risque accru de pré-éclampsie, un traitement prophylactique par 100mg d’acide acétylsalicylique doit être débuté entre la 12^e et la 16^e semaine de gestation chez les femmes atteintes de diabète de type 1 ou 2.