Défis pour les femmes en médecine: entre profession et prise en charge

Bien que les femmes représentent environ 50% de notre société et plus de la moitié des étudiant·es en médecine, elles sont souvent sous-représentées dans les études, les directives et les postes de direction dans le domaine de la santé. Cela a un impact sur la prise en charge clinique, car les différences liées au sexe et les perspectives féminines ne sont généralement pas suffisamment prises en considération. La prise en compte systématique du sexe biologique et du genre socioculturel des patient·es ainsi que des médecins est donc essentielle pour rendre la médecine plus personnalisée et efficace.

Médecine de genre: du prototype masculin à la médecine personnalisée

Cardiologue et première directrice des National Institutes of Health (NIH), Bernadine Healy décrivait déjà en 1991 l’influence du sexe sur le traitement des maladies cardiovasculaires et soulignait que les femmes n’étaient pas suffisamment incluses dans les études jusqu’alors.¹ Elle a inventé le terme «syndrome de Yentl»: tout comme le personnage littéraire Yentl n’a accès à l’éducation que déguisé en homme, les femmes ne reçoivent un traitement médical approprié que si leurs symptômes correspondent au prototype masculin. Cette contribution a constitué une étape essentielle pour la médecine de genre. Cela a mené à différentes études de cardiologie, mais aussi d’autres spécialités, qui ont examiné l’influence du sexe des patient·es et des médecins.² Malgré ces résultats, les obstacles structurels pour les femmes persistent et ont des répercussions avérées jusque dans les directives médicales actuelles.³ Ces effets persistants soulignent le besoin inchangé de formation, de recherche et de pratique clinique, ainsi que de représentation politique afin de promouvoir une médecine personnalisée respectant l’égalité des sexes. Un défi particulier de la médecine de genre réside dans sa délimitation en tant que discipline transversale, qui concerne toutes les disciplines médicales, la recherche et la pratique clinique, ainsi que les contextes quotidiens et d’autres domaines scientifiques. Outre ce défi, il est également crucial de promouvoir les femmes en tant que médecins et scientifiques, car elles traitent plus souvent les désavantages liés au sexe en médecine.⁴ Cet article propose tout d’abord un aperçu des principes fondamentaux de la médecine de genre dans la recherche et la pratique clinique, tout en se concentrant sur la cardiologie. L’influence des femmes en tant que médecins et scientifiques est ensuite mise en lumière.

Médecine de genre dans la pratique

© Maximilian Bley/UZH créée avec Biorender.com

Fig.1: Génétique, hormones, société et sexe. Représentation schématique de l’interaction entre le sexe biologique (en anglais «sex») et le genre socioculturel (en anglais «gender»)

La médecine de genre s’intéresse au sexe biologique et au genre socioculturel, qui sont souvent difficiles à dissocier et s’influencent mutuellement (Fig.1). Il est crucial que la médecine prenne en compte ces deux aspects, car ils ont un impact significatif sur la survenue, la perception et le traitement des maladies.

Les symptômes de l’infarctus du myocarde constituent un exemple classique en cardiologie, car ils peuvent différer entre les hommes et les femmes. Ceux dits «typiques» à savoir douleurs thoraciques du côté gauche ou sensation de pression irradiant dans le bras gauche décrivent en premier lieu des troubles qui surviennent fréquemment chez les hommes. De nombreuses femmes font également état de symptômes dits «typiques», mais aussi de nausées, de douleurs non spécifiques au niveau du dos, de la mâchoire ou du cou, ou d’une fatigue prononcée.⁵ Si les différences liées au sexe ne sont pas prises en compte, le diagnostic et le traitement des femmes peuvent être retardés, ce qui peut entraîner des résultats thérapeutiques moins favorables.^2,6 Un autre exemple est le traitement de l’insuffisance cardiaque, puisqu’une dose plus faible chez les femmes peut être associé à un meilleur résultat.⁷ Pour certains médicaments administrés à dose égale entre les sexes, les femmes peuvent atteindre en moyenne des niveaux d’efficacité plus élevés⁸, ce qui peut être lié entre autres à la survenue plus fréquente d’effets secondaires.⁹ En cas d’insuffisance cardiaque avancée, les femmes sont moins souvent et plus tardivement traitées à l’aide de systèmes d’assistance cardiaque ou prises en considération pour des transplantations.¹⁰

Aux États-Unis¹¹ comme dans le cadre d’initiatives nationales telles que le Women’s Heart Health Program à l’Hôpital universitaire de Zurich, il est démontré comment la collaboration avec des spécialistes de premier recours permet de créer les conditions structurelles nécessaires à la médecine personnalisée. Il s’agit notamment des patient·es qui présentent des risques ou souffrent de maladies spécifiques au sexe, tels que les spasmes coronariens, les dissections vasculaires, les maladies auto-immunes avec atteinte cardiaque, les facteurs de risque cardiovasculaires comme la ménopause précoce ou le traitement hormonal substitutif, les complications cardiovasculaires de la grossesse ou dans le cadre d’un traitement de réassignation sexuelle. Outre la mise en œuvre dans la prise en charge clinique, il convient de poser les bases administratives et économiques dans la santé pour garantir ces développements à long terme.

Leadership respectant l’égalité des sexes en médecine: les opportunités pour les patient·es et le système de santé

Le leadership féminin n’est pas seulement une question d’égalité des sexes, mais il est prouvé qu’il améliore la qualité de la prise en charge, de la recherche et de l’enseignement. Des études révèlent que les femmes occupant un poste de direction augmentent les résultats de la recherche, la diversité des équipes et la qualité de la prise en charge⁴, et qu’elles sont plus susceptibles de prendre en compte les questions liées au sexe ou au genre en tant que premières ou dernières autrices principales.^12,13 Dans la pratique, les femmes médecins suivent plus souvent les directives fondées sur des preuves. Des études mettent en évidence que les femmes ont de meilleures chances de survie en cas d’infarctus du myocarde, par exemple, si elles sont traitées par des femmes médecins.¹⁴ Cela a pu être démontré pour différentes maladies et disciplines.¹⁵ En outre, des études ont révélé que les femmes médecins proposent plus souvent des mesures préventives, une consultation psychosociale et une gestion des facteurs de risque cardiovasculaire, ce qui peut contribuer à de meilleurs résultats cliniques à long terme.^16,17 La mobilisation du plein potentiel des femmes médecins est donc non seulement nécessaire, mais représente aussi une grande opportunité pour la médecine et la société. Ce potentiel reste toutefois largement inexploité, car les postes de direction sont encore principalement occupés par des hommes.

L’accès aux études est certes ouvert depuis longtemps aux femmes, mais les postes de direction reste souvent inatteignables. Dans de nombreux pays, dont la Suisse, l’Autriche et l’Allemagne, on observe un schéma récurrent: alors que les femmes sont majoritaires dans les premières phases des études et de la vie professionnelle en médecine, leur proportion diminue rapidement aux niveaux supérieurs de la hiérarchie. En Suisse, la proportion de femmes est de 63% chez les étudiant·es en médecine, de 60,4% chez les médecins assistant·es, de 52,9% chez les médecins chef·fes de clinique, de 34,1% chez les médecins adjoint·es et de 18,4% chez les médecins-chef·fes (Fig.2A).^4,18–20

© Statistique FMH

Fig.2: Répartition par sexe des médecins suisses selon le niveau de formation et l’âge. Représentation schématique de la diminution de la proportion de femmes entre la phase des études et le poste de cheffe (A) ainsi que du nombre absolu de médecins par âge (B)

Cela n’est pas dû à l’absence de femmes dans les générations plus âgées, car elles sont également bien représentées dans les groupes plus âgés, par exemple celui de 50 ans (âge moyen des médecins adjoint·es) ou de 55 ans (âge moyen des médecins-chef·fes) (Fig.2B).²¹ Des déséquilibres similaires apparaissent dans les comités et lors des événements scientifiques, comme au sein de la Société allemande de cardiologie (DGK): les femmes occupant des postes de jeunes chercheuses présentent certes leurs recherches sous forme de résumés, mais les hommes prédominent aux postes de direction centraux. Les femmes sont également sous-représentées dans les récompenses scientifiques et, le cas échéant, elles reçoivent moins souvent des prix prestigieux.⁴ Ce schéma n’est pas propre à l’Allemagne ou à la Suisse, les données de l’OMS et les études menées aux États-Unis montrent également des différences significatives entre les sexes dans les postes de direction.^22–23

Les raisons de la sous-représentation des femmes aux postes de direction sont multiples: processus de sélection opaque, modèles de travail à temps partiel insuffisants, manque de représentation, soutien institutionnel moindre, discrimination et harcèlement sexuel. Un autre facteur est le biais lié au genre dans les processus d’évaluation, où les stéréotypes selon lesquels les femmes ne sont «pas intéressées» ou «pas assez flexibles», par exemple, remettent en question leur potentiel de leadership. Des études révèlent que de telles idées sont infondées, mais peuvent néanmoins entraver durablement une carrière.²⁴ Une étude récente menée auprès des médecins internistes suisses montre que les femmes sont aussi nombreuses que leurs confrères à avoir des ambitions de carrière plus élevées pendant leurs études de médecine. Cette situation évolue toutefois par la suite: les hommes expriment alors plus souvent des ambitions de carrière plus élevées que les femmes. Dans ce contexte, les femmes médecins ayant des ambitions de carrière plus élevées font plus fréquemment état d’obstacles structurels telles que la discrimination. Il est également démontré que le rôle de mère est souvent perçu comme négatif par les responsables.²⁵

Stratégies de promotion du leadership féminin

Pour promouvoir les talents féminins, il faut non seulement des efforts individuels, mais aussi et surtout des changements structurels et culturels afin d’éliminer les obstacles existants et de renforcer activement la diversité dans les postes de direction (voir encadré).²⁶ Il s’agit notamment de mesures telles que la création d’un comité pour l’égalité des chances, la promotion du leadership féminin, des programmes de formation et de mise en réseau spécifiques pour les femmes, ainsi que l’inclusion de thèmes liés au sexe dans les réunions scientifiques (p.ex. radioprotection pendant la phase de planification familiale).

La conciliation du rôle de mère avec la vie professionnelle est souvent un facteur décisif pour les femmes. Une étude menée auprès des médecins internistes suisses montre que les femmes médecins assument généralement la majeure partie des tâches ménagères et de la garde des enfants, que jusqu’à 70% des personnes interrogées reportent leur désir d’enfant et qu’elles souffrent presque deux fois plus souvent d’infertilité que la population générale.²⁷ Deux aspects jouent un rôle central à cet égard. D’une part, la promotion du congé parental et du travail à temps partiel pour les hommes est nécessaire pour obtenir une véritable égalité des chances. D’autre part, il s’agit de prendre en compte les aspects biologiques et socioculturels des femmes dans la vie professionnelle, plutôt que de les adapter aux modèles de carrière masculins. C’est la seule façon de créer une véritable diversité qui reflète la réalité sociale.⁴ La conciliation de la parentalité avec l’accès à des postes plus hauts placés nécessite des mesures flexibles et ciblées de la part des institutions. Cela comprend notamment des horaires de travail flexibles, des possibilités de télétravail ainsi que des modèles transparents de congé parental et de temps partiel afin de tenir compte des obligations familiales. En complément, des programmes de mentorat, des aides financières et la prise en compte adéquate des interruptions peuvent améliorer la situation individuelle des parents dans leur avancement professionnel. Il s’agit d’éviter que les femmes ne portent l’essentiel de la charge de telles initiatives et soient ainsi désavantagées dans leur carrière. Un changement culturel comprenant une sensibilisation, des modèles, des solutions numériques et des mesures de soutien temporaires peut contribuer à concilier postes de direction avec parentalité.²⁸

Pour surmonter la sous-représentation actuelle des femmes, trois niveaux d’action sont recommandés au niveau international:

1. «fix the number»: rapports d’avancement réguliers et objectifs clairs ainsi qu’évaluation des progrès réalisés

2. «fix the knowledge»: communication sur les mesures à prendre, associée à des formations et à une information fondée sur des preuves

3. «fix the institution»: changements structurels à l’aide de programmes de leadership, ancrage de la diversité dans les valeurs et les normes des organisations, ainsi que processus de recrutement et de promotion transparents²⁶

Ce n’est qu’en associant systématiquement la promotion individuelle à des changements structurels et culturels que l’on pourra assurer durablement l’accès égalitaire des femmes aux postes de direction.