Gérer les effets indésirables de manière ciblée: pratique selon les directives S3 et internationales

Les thérapies systémiques contre le cancer prolongent la survie et permettent de contrôler les maladies tumorales. Il est déterminant que les patient·es tolèrent bien le traitement. Cela est possible grâce à des stratégies de soutien claires et anticipées: identifier précocement les risques, agir de manière prophylactique, traiter les effets indésirables selon leur gravité et assurer un suivi étroit – dans l’esprit de la directive S3 et des recommandations internationales complémentaires.¹

Pourquoi agir maintenant?

Les effets indésirables constituent une cause fréquente de réduction de dose, d’interruption du traitement ou d’hospitalisations évitables. La directive S3 «Supportive Therapy» (032-054OL, Version 2.0; 2.4.2025) propose un cadre d’information allant de l’émèse à la myélosuppression et à la mucite, jusqu’aux thérapies ciblées. La mise en œuvre rigoureuse des recommandations stabilise la qualité de vie et l’adhésion thérapeutique; des SOP (procédures opératoires standard), des suivis précoces (p.ex. contact téléphonique <72 heures) et des plans d’urgence clairement définis y contribuent.¹

Chimiothérapie: un classique de la prévention et de la prise en charge

Antiémèse: adapter selon la classe de risque émétogène

La prophylaxie primaire de l’émèse et des nausées dépend de facteurs spécifiques aux patient·es ainsi que de la classe de risque émétogène du schéma thérapeutique. On distingue quatre classes:

• chimiothérapie hautement émétisante (HEC)

• chimiothérapie modérément émétisante (MEC)

• chimiothérapie faiblement émétisante (LEC)

• émétogénicité minimale

En cas de HEC, le traitement antiémétique standard comprend:

• antagoniste des récepteurs de la neurokinine-1

• (NK1-RA)

• +antagoniste des récepteurs 5-hydroxytryptamine-3 (5-HT3-RA)

• + dexaméthasone

• ±olanzapine

Pour une aire sous la courbe concentration-temps (AUC) du carboplatine ≥4, l’ajout d’un antagoniste des récepteurs de la neurokinine-1 (NK1-RA) est recommandé.

La mise à jour 2023/24 de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/European Society for Medical Oncology (ESMO) précise la classification – notamment pour les médicaments oncologiques oraux – et complète les recommandations S3. Concrètement, cela implique:^1,2

• une antiémèse intégrée de manière fixe au plan thérapeutique

• augmenter ou modifier l’antiémèse en cas de nausées et vomissements induits par chimiothérapie de percée (CINV)

• vérifier l’adhésion thérapeutique

Neutropénie fébrile – une urgence reste une urgence

Prophylaxie primaire par G-CSF

En cas de risque de neutropénie fébrile (NF) ≥20% (ou 10–20% en présence de facteurs de risque), une prophylaxie primaire par G-CSF (facteur de stimulation des colonies de granulocytes) est indiquée. En cas de fièvre, un bilan septique immédiat est requis; des hémocultures doivent être réalisées et un traitement antibiotique anti-pseudomonas par voie intraveineuse instauré sans délai. Une désescalade peut être envisagée après stabilisation. Les stratégies orales sont réservées à des patient·es sélectionné·es à faible risque.¹

Facteurs de risque de neutropénie fébrile

• âge ≥65 ans, mauvais état général (EG)/statut ECOG ≥2

• neutropénie ou infiltration médullaire préexistante, ou antécédent de NF

• dysfonction rénale ou hépatique, dénutrition/faible taux d’albumine

• forte myélotoxicité ou schémas de chimiothérapie intensifs/denses

• infection active, plaies ouvertes/interventions chirurgicales récentes, comorbidités multiples

• maladie avancée, antécédents de chimiothérapie ou de radiothérapie

• immunosuppression (p.ex. VIH, corticothérapie systémique)

En présence d’un risque de NF de 10 à 20%, une prophylaxie doit être envisagée si ≥1 facteur est présent.

Mucite, diarrhée, fatigue et NPIC – adopter une approche structurée

Mucite:

• soins buccaux rigoureux

• analgésie

• soutien nutritionnel

• envisager le palifermine dans certaines situations

Diarrhée associée à la chimiothérapie (surtout 5-FU [5-fluorouracile]/capécitabine/irinotécan]):

• lopéramide à dose élevée

• octréotide en cas de résistance

• gestion active des liquides et des électrolytes

Fatigue:

• information et sensibilisation

• thérapie par l’activité physique ciblée

• hygiène du sommeil

• contrôle des symptômes (anémie/douleur/dépression)

NPIC (neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie):

• prévention par l’adaptation des doses et du calendrier

• traitement axé sur les symptômes, notamment la duloxétine en cas de neuropathie douloureuse¹

Immunothérapie: reconnaître, graduer et communiquer les irAE

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires entraînent des effets indésirables multisystémiques (cutanés, digestifs, pulmonaires, hépatiques, endocriniens, cardiaques ou neurologiques).

Les recommandations ESMO 2022 et ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2021, sur la base du CTCAE («common terminology criteria for adverse events»), les grades de sévérité (1–4), les modalités diagnostiques et thérapeutiques, y compris l’introduction et la décroissance des corticoïdes ainsi que l’immunosuppression de deuxième ligne (p.ex. infliximab, mycophénolate).

Une démarche diagnostique à bas seuil est recommandée (analyses de laboratoire incluant l’axe TSH/cortisol, examens de selles, imagerie, endoscopie si nécessaire), ainsi qu’un passeport d’urgence avec une voie de contact disponible 24h/24 et 7j/7.^3,4

Recommandations pratiques

Immunothérapie/immuno-oncologie

• En cas d’endocrinopathies (hypo-/hyperthyroïdie, hypophysite, insuffisance surrénalienne), une substitution est mise en place; la poursuite de l’IO(immunothérapie/immuno-oncologie) est possible après stabilisation.^3,4

• Une réexposition après un irAE («immune-related adverse event») de grade 2–3 est possible, mais doit être décidée au cas par cas (organe concerné, évolution, risque de récidive).^3,4

• La documentation et la formation (schéma corticoïde, signes d’alerte) réduisent les réhospitalisations.^3,4

Inhibiteurs de tyrosine kinase: gérer la triade en toute sécurité au quotidien

Sous VEGF-(T)KI («Vascular endothelial growth factor-tyrosine kinase inhibitors»), l’hypertension constitue l’effet indésirable principal.

La Société européenne de cardiologie (ESC) 2022 recommande les «inhibiteurs de l’ECA» (enzymes de conversion de l’angiotensine), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou les antagonistes calciques dihydropyridiniques (p. ex. amlodipine) comme antihypertenseurs de premier choix; le vérapamil et le diltiazem doivent être évités en raison des interactions. L’objectif est d’assurer la continuité du traitement oncologique sans complication cardiovasculaire.

Les toxicités cutanées (notamment la réaction main-pied-peau, HFSR) sont prises en charge par des soins à base d’urée, une diminution des pressions mécaniques et, en cas de grade 2–3, par des pauses ou des réductions de dose associées à des corticostéroïdes topiques. Une diarrhée persistante nécessite une gestion des électrolytes et un contrôle des interactions; en cas de diarrhée de grade ≥3, une adaptation de la dose ou une interruption du traitement est indiquée conformément à l’information professionnelle et aux directives.

Le monitoring du QTc (intervalle QT corrigé) est obligatoire pour certains ITK sélectionnés (p. ex. inhibiteurs de BCR-ABL).⁵

Littérature: