Biothérapies en cas de BPCO

Afin d’expliquer comment aborder la biothérapie en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le Dr méd. Nikolay Pavlov de la Clinique universitaire de pneumologie, d’allergologie et d’immunologie clinique, Hôpital universitaire de Berne, a répondu aux questions suivantes lors de sa présentation: Pourquoi utiliser des médicaments biologiques en cas de BPCO? Quels sont les médicaments biologiques qui peuvent être utiles? Que peut-on attendre de la biothérapie? Quand faut-il envisager l’utilisation d’un médicament biologique dans la BPCO? Quels sont les autres points à prendre en compte?

Pourquoi utiliser des médicaments biologiques en cas de BPCO?

Pour répondre à cette question, N. Pavlov a d’abord abordé l’inflammation dans la BPCO. Traditionnellement, il s’agit d’inflammations neutrophiles de type 1 et de type 3, déclenchées par la fumée de cigarette, le stress oxydatif, les infections ou la colonisation bactérienne des voies respiratoires. On sait toutefois aujourd’hui qu’une partie peut également présenter des caractéristiques d’une inflammation de type 2.^1–3 L’inflammation de type 2 dans la BPCO se distingue de celle de l’asthme. On observe par exemple une activation mastocytaire indépendante des IgE, un épaississement de la membrane basale de composition variable ou un emphysème dû à l’apoptose des cellules alvéolaires, a expliqué N. Pavlov. ^1–3 Il est donc logique, selon lui, que les médicaments biologiques, qui sont très efficaces pour traiter l’asthme sévère et les signes d’inflammation de type 2, puissent également aider à traiter la BPCO.

Cette inflammation est associée à un risque accru d’exacerbations, qui répondent également aux corticostéroïdes inhalés (CSI) dans la BPCO. Cependant, un certain nombre de patient·es ayant des antécédents d’exacerbations sévères continuent d’en souffrir malgré la trithérapie inhalée.² C’est là que les médicaments biologiques entrent en jeu, selon N. Pavlov.

Quels sont les médicaments biologiques qui peuvent être utiles?

N. Pavlov a présenté une méta-analyse comprenant des études sur le benralizumab, le mépolizumab et le dupilumab.⁴ Les résultats du benralizumab en termes de réduction des exacerbations dans la BPCO étaient contradictoires, d’où le lancement de l’étude RESOLUTE (NCT04053634), dont N. Pavlov espère qu’elle apportera davantage de réponses. La même chose s’est produite avec le mépolizumab, pour lequel des études précédentes ont donné des résultats peu clairs, a-t-il expliqué. L’étude MATINEE, publiée début mai, a en revanche révélé des résultats prometteurs: le taux d’exacerbations modérées ou sévères était significativement plus faible sous mépolizumab par rapport au placebo (0,80 par rapport à 1,01/an; p=0,01). Le délai jusqu’à la première exacerbation modérée ou sévère était plus long sous mépolizumab par rapport au placebo (419 par rapport à 321 jours; p=0,009).⁵ Sur la base de ces résultats, la FDA a autorisé le mépolizumab comme traitement adjuvant chez les adultes atteints de BPCO et présentant un phénotype éosinophile.⁶

Deux études sur le dupilumab se sont également révélées positives, ce qui a conduit à l’autorisation de Swissmedic, de l’EMA et de la FDA. Dans l’étude BOREAS, le dupilumab a entraîné moins d’exacerbations par rapport au placebo (0,78 par rapport à 1,1/an; p<0,001), une meilleure fonction pulmonaire et qualité de vie, ainsi que moins de symptômes sévères.⁷ Ces résultats ont été confirmés dans l’étude NOTUS.⁸

Que peut-on attendre de la biothérapie?

Dans les deux études de phase III, le dupilumab a réduit le taux annuel d’exacerbations de 30 à 34% et a prolongé le délai jusqu’à la première exacerbation modérée ou sévère. Il a également montré un effet modéré sur la fonction pulmonaire ainsi qu’une amélioration modérée de la qualité de vie et des symptômes.^7,8

Le mépolizumab a aussi réduit le taux annuel d’exacerbations et a prolongé le délai jusqu’à la première exacerbation modérée ou sévère. Cependant, son effet sur la fonction pulmonaire, la qualité de vie et les symptômes n’était pas statistiquement significatif.⁵

Quand faut-il envisager l’utilisation d’un médicament biologique dans la BPCO?

Sur la base des deux études portant sur le dupilumab dans la BPCO, ce médicament a été inclus dans l’algorithme thérapeutique des patient·es qui présentent encore de fréquentes exacerbations malgré une trithérapie inhalée (Fig.1).⁹ Il est toutefois important de sélectionner uniquement les patient·es qui peuvent réellement bénéficier d’une biothérapie, a souligné N. Pavlov. Les participant·es aux études sur le dupilumab et le mépolizumab ont présenté au moins deux exacerbations modérées ou une exacerbation sévère au cours de l’année précédente. De plus, il·elles devaient présenter un taux d’éosinophiles supérieur à 300/μl de sang.¹⁰

Quels sont les autres points à prendre en compte?

N. Pavlov a fait remarquer que les critères d’inclusion des études sur le dupilumab et le mépolizumab étaient différents: alors que les patient·es des études sur le dupilumab devaient présenter une bronchite chronique, ce n’était pas le cas pour le mépolizumab.

Un autre facteur est le taux d’éosinophiles sanguins. Il a souligné qu’il ne s’agissait pas d’une valeur stable, laquelle reste toujours élevée, et a évoqué une étude illustrant la variabilité des taux d’éosinophiles dans la BPCO: sur une période de suivi de quatre ans, seul·es 20% des patient·es atteint·es de BPCO présentaient des taux d’éosinophiles sanguins constamment élevés, ≥300/μl, et environ 30% avaient des taux variables, mais montraient néanmoins des signes d’inflammation de type 2 à certains moments.¹⁰ Un aspect intéressant de cette étude est que les patient·es présentant une éosinophilie persistante ont connu jusqu’à 80% des exacerbations éosinophiles. On peut donc imaginer que les exacerbations pourraient être efficacement prévenues par un médicament biologique dans ce groupe, a déclaré N. Pavlov. Le groupe présentant une éosinophilie intermittente avait environ 50% d’exacerbations éosinophiles¹⁰, et il pourrait également bénéficier d’une biothérapie.

Cependant, il existe d’autres facteurs qui peuvent conduire à des exacerbations, a expliqué N. Pavlov. Il s’agissait notamment d’une mauvaise technique d’inhalation, d’une mauvaise adhésion au traitement inhalé, d’un tabagisme persistant et d’infections fréquentes.¹¹ Le traitement holistique de la BPCO ne consiste donc pas en un seul traitement, mais doit prendre en compte tous les facteurs qui influencent l’évolution de la maladie, a-t-il souligné.

Que peut-on attendre sur la base des données disponibles?

Pour finir, N. Pavlov a donné un aperçu de ce qui s’annonce. Ainsi, l’efficacité de plusieurs médicaments biologiques est actuellement évaluée dans la BPCO; plusieurs études de phase III testent des anticorps monoclonaux qui sont principalement dirigés contre les cytokines épithéliales. Ces dernières se situant plus en amont dans la cascade inflammatoire, elles pourraient avoir une influence sur l’inflammation neutrophile.¹² Si ces études donnent des résultats positifs, cela pourrait aussi changer la biothérapie dans la BPCO, a conclu N. Pavlov.

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