Nouveautés dans le traitement du FL, dela CLL et du LBCL

Lors du congrès annuel de l’American Society of Hematology (ASH), de nombreuses nouveautés pertinentes dans le traitement du lymphome ont été présentées. Nous mentionnons trois études sélectionnées sur la leucémie lymphoïde chronique (CLL) et le lymphome folliculaire (FL), ainsi qu’une comparaison en vie réelle des trois produits à base de cellules CAR-T autorisés dans le lymphome à grandes cellules B («large B-cell lymphoma», LBCL).

Étude CLL17: traitement à durée limitée dans la CLL

Lors du congrès 2025 de l’ASH, l’étude CLL17 a de nouveau mis en avant l’importance des traitements à durée limitée dans la CLL. Alors que le traitement continu par des inhibiteurs de BTK s’est établi comme le traitement de référence au cours des dernières années, l’étude CLL17 aborde la question de savoir si des traitements fixes et à durée limitée peuvent permettre d’obtenir un contrôle comparable de la maladie, tout en améliorant la qualité de vie et en réduisant le fardeau thérapeutique.

Les données actualisées sur l’efficacité et la sécurité issues de l’étude de phase III à trois bras ont été présentées, comparant un traitement continu ciblé à des traitements combinés à durée limitée. Concrètement, l’ibrutinib (continu) a été comparé à la combinaison vénétoclax+obinutuzumab (durée limitée à un an) et à la combinaison vénétoclax+obinutuzumab (durée limitée à un an), randomisé selon le rapport 1:1:1 et stratifié selon l’éligibilité, la délétion 17p/TP53 et le statut IGHV (Fig.1).

En même temps que sa présentation, l’étude d’Al Sawaf et al. a été publiée dans le New England Journal of Medicine. Une attention particulière a été accordée au taux de négativité de la MRD et à la durée des intervalles sans traitement après la fin du traitement.

Les résultats présentés lors du congrès montrent qu’une proportion importante de patient·es sous traitement combiné à durée limitée obtiennent une rémission profonde qui permet d’arrêter le traitement sans perte de contrôle de la maladie à court terme.

Il est particulièrement intéressant de constater que les taux de négativité de la MRD dans certains bras se situent dans la plage, voire au-dessus de ceux issus d’études portant sur une monothérapie continue. Cela a des implications directes pour la pratique clinique: pour les patient·es éligibles, en particulier ceux·celles qui souhaitent une grande liberté thérapeutique ou qui présentent une toxicité cumulée sous traitement continu. Un traitement à durée limitée pourrait constituer à l’avenir une alternative attrayante.

Lors du congrès de l’ASH, la controverse a porté sur la durée de suivi encore limitée et sur les questions en suspens sur le développement d’une résistance après l’arrêt du traitement. On ignore également si, à long terme, des différences seront observées en termes de survie globale ou de gestion du séquençage des lignes de traitement ultérieures (Fig. 2).

Néanmoins, l’étude CLL17 positionne les traitements à durée limitée comme une option à prendre au sérieux à côté du traitement continu établi et fournit des données essentielles pour une véritable prise de décision participative lors de l’entretien médecin-patient. Dans la région DACH, où les coûts, la toxicité et les préférences des patient·es sont de plus en plus importants, l’étude CLL17 pourrait à l’avenir influencer de manière déterminante la discussion sur le traitement de première ligne optimal dans la CLL.

Étude EPCORE FL1: l’anticorps bispécifique dirigé contre CD20/CD3 epcoritamab en combinaison avec R²

Malgré un pronostic généralement favorable, le FL reste une maladie chronique récidivante, en particulier chez les patient·es à haut risque.

Lors du congrès 2025 de l’ASH, l’étude EPCORE FL1 a placé la combinaison de l’anticorps bispécifique dirigé contre CD20/CD3 par voie sous-cutanée epcoritamab avec le rituximab et le lénalidomide (R²) au centre des discussions sur le traitement des récidives. L’objectif est d’augmenter la profondeur et la durée de la rémission au-delà du traitement par R² établi grâce à l’ajout de l’anticorps bispécifique dirigé contre CD20/CD3, sans entraîner une augmentation inacceptable de la toxicité.

Les données présentées au congrès documentent la supériorité de la combinaison epcoritamab+R² en termes de survie globale (OS), avec un hazard ratio (HR) de 0,38 et une valeur p significative de 0,0039 (Fig.3). De plus, les données montrent des taux de réponse globale (ORR) élevés, avec une proportion remarquable de rémissions complètes, qui dépassent les valeurs de comparaison historiques sous R² en monothérapie.

L’analyse de sécurité a révélé le profil typique des anticorps bispécifiques, avec des syndromes de libération de cytokines (CRS) et des événements neurotoxiques, principalement de faible sévérité. Grâce à un schéma posologique progressif, à une surveillance en milieu hospitalier en phase précoce et à des protocoles de prise en charge bien établis, les complications graves ont généralement pu être évitées ou rapidement contrôlées.

Du point de vue de la pratique clinique, la question se pose de savoir pour quels groupes de patient·es cette approche intensifiée offre une valeur ajoutée en cas de maladie récidivante ou réfractaire. Les analyses de sous-groupes indiquent que les patient·es présentant un volume tumoral important, une progression précoce (risque de POD24) ou des facteurs de risque cliniques et biologiques défavorables pourraient en bénéficier. Parallèlement, le rôle de l’epcoritamab dans l’approche thérapeutique globale doit être pris en compte: comment ce traitement peut-il être combiné de manière pertinente à des séquences ultérieures, par exemple d’autres anticorps bispécifiques ou un traitement par cellules CAR-T, sans renforcer les mécanismes de résistance potentiels?

Pour le contexte hémato-oncologique germanophone, l’étude EPCORE FL1 doit avant tout être considérée comme une étude de signaux ouvrant la voie à des traitements des récidives renforcés par des immunomodulateurs. La question de savoir si cette approche modifiera le traitement de référence, et dans quelle mesure, reste l’objet d’autres études de phase III et d’évaluations en matière d’économie de la santé, notamment en comparaison avec les données de l’étude inMIND.

Comparaison en vie réelle des trois produits à base de cellules CAR-T autorisés dans le LBCL

Les traitements par cellules CAR-T ont fondamentalement modifié le traitement du lymphome à grandes cellules B («large B-cell lymphoma», LBCL) réfractaire ou récidivant plusieurs fois. Alors que les études d’autorisation ont fourni des preuves claires sur l’efficacité et la faisabilité, des questions importantes sur la transférabilité dans la pratique clinique quotidienne restent ouvertes.

Lors du congrès 2025 de l’ASH, une vaste étude en vie réelle ayant comparé de manière systématique les trois produits à base de cellules CAR-T disponibles a donc attiré l’attention. Elle a porté sur 925 patient·es issu·es de nombreux centres de soins et présentant une grande hétérogénéité en termes d’âge, de comorbidités, de traitements antérieurs et de biologie de la maladie. L’analyse était donc nettement plus proche de la réalité de la prise en charge que les populations d’études sélectionnées.

Les données présentées ont confirmé l’activité antitumorale globalement élevée des trois produits, avec des taux de réponse globale (ORR) et de rémission complète (CRR) pertinents, même en cas de traitements antérieurs intensifs et d’évolutions défavorables sur le plan biologique. Parallèlement, des différences ont été observées en termes de cinétique, de durée de la réponse ainsi que de profil de sécurité.

La sévérité et la gestion de la toxicité dépendaient non seulement du produit lui-même, mais aussi de l’expertise du centre, du traitement de soutien et de la sélection des patient·es. Les patient·es traité·es par Liso-cel (Breyanzi®) étaient en moyenne plus âgé·es et recevaient plus souvent un traitement de transition. L’utilisation d’Axi-cel (Yescarta®) a été associée à un délai plus court entre la leucaphérèse et la réinjection, ainsi qu’à une fréquence plus faible d’utilisation hors étiquette des produits. L’Axi-cel a présenté le taux le plus élevé de CRS de haut grade et d’ICANS, mais n’était pas associé à une mortalité accrue à 30 ou 90 jours.

Aucune différence n’a été observée entre Axi-cel et Liso-cel en termes de taux de réponse, de survie globale (OS) ou de survie sans progression (PFS). Les «confounding factors» tels que l’ECOG, l’histologie, le «double hit», le stade de la maladie ainsi que les maladies réfractaires primaires ont été pris en compte.

Le Tisa-cel (Kymriah®) était associé à un ORR et un CRR plus faibles, à une OS et une PFS plus courtes, ainsi qu’à une mortalité à 90 jours plus élevée.

Il est particulièrement important d’observer que les patient·es âgé·es et ceux·celles présentant des atteintes organiques modérées peuvent également en bénéficier de manière substantielle, à condition qu’une évaluation structurée et une surveillance péri-interventionnelle étroite soient mises en place.

Des facteurs logistiques tels que les temps de production, la nécessité et le type de traitement de transition, la disponibilité des lits et la collaboration interdisciplinaire, qui se reflètent de manière mesurable dans les résultats en vie réelle, ont également été discutés lors du congrès de l’ASH.

Dans l’ensemble, les données soulignent la nécessité d’un choix davantage personnalisé du produit à base de cellules CAR-T reposant sur les caractéristiques des patient·es, le profil de risque, l’expérience du centreet les conditions organisationnelles. Pour la routine clinique, ces résultats en vie réelle fournissent une orientation précieuse pour une intégration plus précoce et plus vaste à l’avenir des traitements par cellules CAR-T dans les parcours thérapeutiques des patient·es atteint·es de LBCL.

Conclusion et perspectives

Les données présentées lors du congrès 2025 de l’ASH soulignent de manière impressionnante le dynamisme de l’évolution de l’éventail thérapeutique dans le traitement du lymphome.

Dans le cas de la CLL, l’étude CLL17 illustre le fait que des traitements combinés très efficaces et à durée limitée, avec une fin de traitement définie, représentent une alternative réaliste au traitement continu et répondent ainsi à des besoins aussi bien médicaux qu’à ceux des patient·es.

Dans le FL, l’étude EPCORE FL1 indique que des anticorps bispécifiques tels que l’epcoritamab, en combinaison avec R², pourraient élargir fondamentalement le traitement des récidives et permettre une nouvelle dimension dans la profondeur de la rémission.

En ce qui concerne les lymphomes agressifs, les nombreuses données en vie réelle sur les traitements par cellules CAR-T fournissent une orientation précieuse pour le choix personnalisé du produit et le développement structurel de la prise en charge.

Il en résulte une mission claire pour la pratique clinique dans la région DACH: l’intégration de ces approches innovantes requiert une intégration des preuves académiques, de l’expertise multidisciplinaire et des préférences individuelles des patient·es. Parallèlement, les questions sur le suivi à long terme, le séquençage des traitements ciblés et par des cellules, ainsi que les considérations d’économie de la santé continuent de gagner en importance.

Les années à venir montreront dans quelle mesure les traitements à durée limitée, les anticorps bispécifiques et les traitements par cellules CAR-T complètent non seulement les traitements de référence existants, mais les remplacent aussi dans des sous-groupes sélectionnés.

Il est d’ores et déjà prévisible qu’une stratification précise du risque et une véritable prise de décision participative seront décisives pour exploiter pleinement le potentiel de ces nouveaux traitements et d’obtenir le meilleur bénéfice individuel possible pour nos patient·es.

Littérature: