Les faits marquants de la recherche et de la pratique clinique

Lors du congrès annuel de la Société Suisse de Cardiologie (SSC), qui s’est tenu du 10 au 12 juin 2026 à Bâle, des cardiologues suisses ont présenté les résultats actuels de la recherche clinique et scientifique. Nous vous proposons une sélection d’exposés et de résumés.

Évaluation critique de l’arrêt périopératoire des inhibiteurs du SGLT2

Les directives actuelles préconisent d’interrompre le traitement par des inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) trois à quatre jours avant une intervention chirurgicale programmée afin de réduire le risque d’acidocétose diabétique euglycémique. Cette recommandation repose toutefois principalement sur des rapports de cas, et non sur des études prospectives. «L’objectif de notre étude était d’examiner si l’arrêt périopératoire du traitement était associé à une augmentation du taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et à une mortalité cardiovasculaire (CV) plus élevée», a déclaré Fisnik Haziri, de Bâle, lors du congrès annuel de la SSC.¹

Cette étude s’est appuyée sur une analyse secondaire de la cohorte prospective BARTON-PMI, composée de 451 patients à haut risque ayant subi une intervention chirurgicale non cardiaque à l’Hôpital universitaire de Lausanne entre 2014 et 2024 ainsi qu’ayant reçu un iSGLT2 avant l’intervention. Les auteurs ont déterminé la durée de l’interruption périopératoire du traitement à partir des dossiers médicaux. Le critère d’évaluation primaire était un critère d’évaluation composite combinant hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë et décès d’origine CV dans les 90 jours. Le critère d’évaluation secondaire était la survenue d’une acidocétose diabétique euglycémique dans les sept jours; le pronostic à un an a également été analysé.

L’indication la plus fréquente pour un iSGLT2 était le diabète de type 2, suivi de la maladie rénale chronique et de l’insuffisance cardiaque. Plus la durée de l’interruption périopératoire du traitement était longue, plus le taux d’événements cumulé augmentait de manière significative; les taux d’événements les plus élevés ont été observés chez les patients chez lesquels l’iSGLT2 avait été interrompu pendant trois jours ou plus. Après ajustement multivarié, chaque jour supplémentaire d’interruption du traitement augmentait de 50% le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès d’origine CV (OR: 1,5). Parallèlement, un seul cas d’acidocétose diabétique euglycémique probable est survenu en l’espace de sept jours. Une interruption du traitement pendant trois jours ou plus était associée à un risque d’événements cardiaques environ dix fois plus élevé au bout d’un an par rapport à chez les patients n’ayant pas eu d’interruption de traitement. Plus la durée de l’interruption du traitement était longue, moins les patients avaient de chances de recevoir à nouveau un iSGLT2 à leur sortie de l’hôpital.

Les résultats montrent que les recommandations actuelles concernant l’arrêt systématique des iSGLT2 doivent faire l’objet d’un examen critique, en particulier chez les patients présentant un risque CV élevé et un risque métabolique faible.¹

La prévention secondaire antithrombotique reste sous-représentée

Les directives actuelles préconisent une prévention secondaire antithrombotique personnalisée chez les patients présentant un risque ischémique élevé. Parmi les options fondées sur des preuves en association avec l’AAS, on trouve notamment le rivaroxaban à faible dose, le ticagrelor ainsi qu’une double antiagrégation plaquettaire prolongée. La colchicine s’est en outre imposée comme un traitement potentiel chez les patients atteints de maladie coronarienne. Les données montrent toutefois que ces traitements ne sont pour l’instant que rarement utilisés en Allemagne. «L’objectif de notre étude était de quantifier le volume de ces traitements remis en Suisse, de les comparer à ceux de l’Allemagne et de vérifier si leur utilisation correspond au niveau de prise en charge attendu au vu des preuves», explique le Dr méd. Michael Kunz, de Bâle.²

Deux bases de données pour chaque pays ont été analysées à cette fin. Les médicaments pris en compte étaient l’AAS, le clopidogrel, le ticagrelor, le rivaroxaban à faible dose (2,5mg) et la colchicine. Afin de pouvoir comparer la remise de médicaments d’un pays à l’autre, celle-ci a été normalisée en nombre de comprimés remis pour 1000 habitants et par an.

Dans ces deux pays, l’AAS était de loin le médicament le plus fréquemment remis, suivi du clopidogrel. Le ticagrelor et le rivaroxaban à faible dose n’ont en revanche que rarement été prescrits; seul le rivaroxaban 2,5mg a affiché une augmentation continue. Dans la comparaison entre les pays, le volume d’AAS remis étaient plus élevé en Suisse, ce qui s’explique probablement par des différences dans les bases de données. Le prasugrel a été prescrit plus fréquemment en Allemagne, tandis que le ticagrelor l’a été davantage en Suisse. Afin de mettre en perspective les chiffres relatifs aux prescriptions, le volume de traitements antithrombotiques intensifiés remis a été comparé aux prescriptions d’AAS. À titre indicatif, les auteurs ont estimé que les traitements antithrombotiques intensifiés pourraient représenter environ 10% du volume d’AAS remis. Leur proportion réelle n’était que de 4,5% après ajustement de la dose. Cela semble indiquer que les stratégies fondées sur des preuves en matière de prévention secondaire antithrombotique intensifiée ne sont pas non plus pleinement exploitées en Suisse.²

Le blocage du SRA améliore également le pronostic chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique nécessitant une dialyse

L’efficacité d’un blocage du SRA médicamenteux dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF) est bien établie. Pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique terminale nécessitant une dialyse, les preuves sont toutefois limitées, car ce groupe de patients a été largement exclu des essais randomisés contrôlés. «L’objectif de cette revue systématique accompagnée d’une méta-analyse était donc d’évaluer l’efficacité et la sécurité des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), ainsi que des inhibiteurs de l’ECA (iECA) et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) chez les patients atteints d’HFrEF sous dialyse d’entretien», a déclaré le Dr méd. Aarthiga Sritharan, d’Yverdon.³

Ont été incluses des études menées chez des adultes (≥18 ans) atteints d’HFrEF sous dialyse d’entretien, dans lesquelles les personnes recevant des ARNI ont été comparées à celles ne recevant pas ce traitement, ou encore les personnes recevant des iECA/ARA ont été comparées à celles ne recevant pas ce traitement. Le critère d’évaluation primaire était la mortalité globale; les critères d’évaluation secondaires étaient la mortalité CV ainsi que les critères d’évaluation de sécurité que sont l’hyperkaliémie et l’hypotension.

L’analyse sur les ARNI a compris six études observationnelles portant au total sur 8162 patients (âge moyen: 62 à 67 ans, femmes: 30 à 41%). L’analyse sur les iECA et les ARA a inclus deux études observationnelles et une étude randomisée, portant au total sur 5275 patients (âge moyen: 64,9 ans, femmes: 46 à 52%).

Résultat: Le traitement par des ARNI, tout comme celui par des iECA ou des ARA, a permis de réduire de manière significative la mortalité globale. Aucune réduction significative du risque de mortalité CV n’a en revanche été observée dans les deux groupes. Les données de sécurité comparatives des ARNI provenaient uniquement de trois études et suggéraient un risque d’hyperkaliémie plus faible. Une seule étude était disponible en ce qui concerne le risque d’hypotension, et celle-ci n’a pas mis en évidence de différence significative. Dans la plupart des études, aucune donnée de sécurité n’a été rapportée concernant les iECA ou les ARA. La pertinence des résultats est toutefois limitée en raison de la conception de l’étude essentiellement observationnelle, de l’hétérogénéité des groupes de comparaison des ARNI ainsi que du fait que les populations de l’étude provenaient majoritairement d’Asie de l’Est.³

Le lieu et le réseau de «first responders» influencent les chances de ROSC après un arrêt cardiocirculatoire extrahospitalier

Malgré les progrès réalisés en matière de réanimation, le taux de survie après un arrêt cardiocirculatoire extrahospitalier reste faible et varie considérablement d’une région à l’autre. Même chez les patients de la cohorte d’Utstein, c’est-à-dire ceux ayant connu un arrêt cardiocirculatoire extrahospitalier avec rythme choquable initial et constaté par des non-professionnels de la santé, on observe des différences significatives quant à la probabilité d’obtenir un «return of spontaneous circulation» (ROSC). Le rôle joué à cet égard par le lieu et les structures des réseaux de «first responders» en Suisse n’a pas encore fait l’objet d’une étude systématique.

«C’est pourquoi nous avons souhaité étudier l’influence du lieu, de la densité de population et de la structure des réseaux de ‹first responders› sur la probabilité d’obtention d’un ROSC dans la cohorte d’Utstein», a expliqué la Dre méd. Valentina Guerini Giusteri, de Lugano.⁴ Cette étude s’appuie sur les données du registre suisse des arrêts cardiocirculatoires extrahospitaliers entre 2019 et 2024. L’analyse rétrospective a inclus tous les cas consécutifs répondant aux critères d’Utstein. Les lieux de survenue ont été classés en trois catégories en fonction de la densité de population: ruraux, intermédiaires ou urbains. Certaines caractéristiques des réseaux de «first responders» ont en outre été recensées, notamment la pratique de la réanimation par des non-professionnels de la santé, l’utilisation d’un défibrillateur automatisé externe par les «first responders» ainsi que la disponibilité des «first responders».

Au total, 5752 arrêts cardiocirculatoires extrahospitaliers répondaient aux critères d’Utstein. Un ROSC a pu être obtenu chez 2600 patients (49%). L’âge médian était de 67 ans, 83% des personnes concernées étaient des hommes et près de la moitié des événements se sont produits à domicile. Le taux de ROSC présentait un gradient géographique significatif: il s’élevait à 36% dans les régions rurales, à 46% dans les régions intermédiaires et à 54% dans les régions urbaines. Les facteurs prédictifs défavorables indépendants étaient un arrêt cardiocirulatoire survenu pendant la nuit, l’absence d’intervention de «first responders» (réanimation commencée uniquement par les secours professionnels) ainsi que des arythmies ventriculaires réfractaires. L’utilisation d’un défibrillateur par les «first responders» s’est avérée être le seul facteur prédictif favorable indépendant. Cela souligne l’importance capitale des réseaux de «first responders» et, en particulier, de l’utilisation précoce d’un DAE en tant que principal facteur influençable pour obtenir un ROSC. Dans l’ensemble, les taux élevés de ROSC témoignent de la qualité satisfaisante du système de secours suisse; on observe toutefois également d’importantes disparités régionales. Ces résultats soulignent la nécessité de continuer à renforcer les réseaux de «first responders», en particulier dans les régions rurales.⁴

La recherche d’une ischémie avant une ICP n’est pas obsolète

Le Dr méd. Christel Hermann Kamani, de Lausanne, a présenté plusieurs études randomisées menées ces dernières années, qui visaient à déterminer si la recherche d’une ischémie avant une intervention coronarienne percutanée (ICP) chez les patients atteints de maladie coronarienne stable améliorait le pronostic et favorisait la mise en place d’une stratégie thérapeutique ciblée.

L’étude COURAGE a inclus environ 2000 patients présentant une ischémie myocardique avérée ou une sténose coronarienne de haut grade;⁵ tous présentaient au moins une lésion coronarienne avec une sténose >70%. Les patients ont subi soit une ICP en complément d’un traitement médicamenteux optimal, soit ont reçu un traitement médicamenteux optimal seul. Le résultat: la stratégie invasive n’a montré aucun avantage significatif en termes de mortalité globale ou d’infarctus du myocarde non mortel ni au bout de cinq ans, ni pendant le suivi à long terme sur douze ans. Des sous-études ont toutefois fourni des résultats plus nuancés: dans une analyse de médecine nucléaire portant sur 314 patients, l’ICP a permis de réduire la charge ischémique de manière nettement plus significative que le traitement médicamenteux seul, en particulier chez les patients présentant une ischémie importante.⁶ Une autre étude a montré que l’ICP permettait de soulager rapidement et nettement les symptômes de l’angor, même si cet avantage a diminué à long terme.⁷

L’étude ISCHEMIA a porté sur des patients présentant une ischémie myocardique modérée à sévère, qui ont également été traités soit par une approche invasive (ICP en complément d’un traitement médicamenteux optimal), soit par une approche conservatrice.⁸ Malgré les techniques d’ICP modernes, aucun avantage de l’approche invasive n’a été mis en évidence au bout de trois ans en ce qui concerne les paramètres suivants: décès, infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque, ainsi que survie après un arrêt cardiaque. Des sous-études ont cependant une nouvelle fois confirmé le bénéfice de l’ICP sur les symptômes: les patients souffrant d’angor ont bénéficié d’un soulagement rapide et significatif de leurs symptômes.⁹ Il est par ailleurs apparu que les patients ayant fait l’objet d’une revascularisation complète présentaient moins de symptômes à long terme par rapport à ceux ayant fait l’objet d’une revascularisation incomplète ou recevant un traitement médicamenteux seul.¹⁰

Tant l’étude COURAGE que l’étude ISCHEMIA présentaient cependant des limites, c’est pourquoi leurs résultats doivent être interprétés avec prudence. La définition de l’infarctus du myocarde et le choix de la méthode de diagnostic de l’ischémie peuvent déjà influencer de manière déterminante les résultats de l’étude.

La sous-étude CMR de l’étude ISCHEMIA a mis en évidence l’influence de l’imagerie sur les décisions thérapeutiques:¹¹ les patients présentant une ischémie faible ou ne présentant aucune ischémie à l’IRM cardiaque n’ont, dans la plupart des cas, pas fait l’objet d’une revascularisation malgré une coronarographie, alors qu’une revascularisation a été plus fréquemment réalisée après une SPECT ou une échocardiographie d’effort. Une comparaison directe entre la TEP et la SPECT a par ailleurs révélé des écarts considérables: seuls 19 des 94 résultats sévères observés à la TEP ont été confirmés par la SPECT, tandis qu’environ 60% des résultats sévères observés à la SPECT ne révélaient aucune ischémie sévère à la TEP.

D’autres preuves plaident en faveur de l’utilisation de l’imagerie quantitative moderne: Dans la première étude randomisée portant sur une stratégie de revascularisation guidée par TEP-TDM, une revascularisation orientée sur la «coronary flow capacity» a entraîné une réduction significative de la mortalité après cinq à onze ans par rapport au traitement de référence.¹²

Des études actuelles montrent en outre que la TEP et l’IRM cardiaque 3T comptent parmi les techniques diagnostiques les plus précises pour détecter une maladie coronarienne significative sur le plan hémodynamique.¹³ Un autre aspect important est l’évaluation quantitative des images. Dans une cohorte d’environ 12000 patients, la mesure complémentaire de la «coronary flow reserve» (CFR) a permis une différenciation plus précise du risque.¹⁴ La fraction de réserve de flux (FFR) est également déterminante, mais elle ne doit pas être interprétée de manière purement binaire. C’est notamment dans les cas limites qu’il est judicieux de recourir à un examen diagnostique complémentaire de l’ischémie. La FFR et l’imagerie non invasive ne sont pas des techniques concurrentes, mais complémentaires: la FFR évalue la perte de pression au niveau d’une lésion isolée, tandis que l’imagerie permet d’évaluer les répercussions sur le myocarde.

Selon C. Hermann Kamani, la décision d’opter ou non pour une ICP doit donc aujourd’hui reposer sur une évaluation intégrée des symptômes, de l’anatomie coronarienne, de la FFR ou de l’iFR, des paramètres de perfusion quantitatifs et de l’objectif d’une revascularisation aussi complète que possible.

Fermeture du FOP après un AVC chez les patients âgés de plus de 60 ans

Un foramen ovale perméable (FOP) est un vestige de la phase fœtale fréquent, présent chez environ 15 à 35% des adultes, et dont la taille peut varier considérablement. On observe plus fréquemment un large FOP chez les patients ayant des antécédents d’AVC cryptogénique. «38% de tous les AVC ischémiques sont de cause cryptogénique, et environ 30% de ces patients présentent un FOP», a déclaré le PD Dr méd. Thomas Nestelberger, de Bâle, lors du congrès annuel de la SSC. La probabilité d’un lien de causalité est particulièrement élevée chez les patients âgés de moins de 60 ans, ainsi qu’en cas de FOP à haut risque associé à un shunt droit-gauche important, à un anévrisme du septum auriculaire ou à un réseau de Chiari significatif. Le score RoPE et la classification PASCAL permettent d’évaluer dans quelle mesure le FOP est susceptible d’être à l’origine de l’AVC. Les patients présentant des scores élevés sont ceux qui tirent le plus grand bénéfice d’une fermeture interventionnelle.

En conséquence, les directives actuelles préconisent expressément la fermeture du FOP chez les patients âgés de 18 à 60 ans ayant des antécédents d’AVC cryptogénique et présentant un lien de causalité probable. Pour les patients âgés de plus de 60 ans, il n’existe actuellement aucune preuve solide issue d’études randomisées. De nouvelles données proviennent toutefois de vastes études observationnelles. Dans le registre américain Medicare, plus de 55000 patients âgés de plus de 60 ans ont été analysés; parmi eux, environ 5000 ont bénéficié d’une fermeture du FOP et environ 50000 ont reçu un traitement médicamenteux seul.¹⁵ Après un appariement sur score de propension, un peu plus de 5000 patients par groupe ont été comparés. Il est ainsi apparu que la fermeture du FOP permettait de réduire de manière significative le taux de récidive d’AVC ischémique après trois ans par rapport à un traitement médicamenteux seul (réduction du risque relatif: 38%). En l’absence d’informations sur les caractéristiques anatomiques du FOP, il n’a cependant pas été possible de déterminer quels patients en tiraient particulièrement profit.

Une méta-analyse portant sur une étude randomisée et onze études observationnelles a confirmé ces résultats: le taux de récidive d’AVC était de 5% après fermeture du FOP par rapport à 10% sous traitement médicamenteux seul. Parallèlement, il est apparu que les patients âgés présentaient un risque plus élevé tant de récidive d’AVC que de fibrillation auriculaire de novo.¹⁵

Il en découle une approche nuancée, à savoir que tout patient ayant des antécédents d’AVC cryptogénique doit faire l’objet d’un examen approfondi avant qu’une décision ne soit prise concernant la fermeture du FOP. L’anticoagulation orale est privilégiée en cas de fibrillation auriculaire. Si aucune autre cause ne peut en revanche être mise en évidence, il convient de rechercher spécifiquement la présence d’un FOP. Selon les données actuelles, les patients âgés de moins de 60 ans présentant un score RoPE élevé ou un score élevé selon la classification PASCAL tirent clairement profit d’une fermeture du FOP.

Il convient dans un premier temps de procéder à un diagnostic approfondi chez les patients âgés de plus de 60 ans, notamment une surveillance ECG nettement prolongée, afin d’exclure une fibrillation auriculaire. Si aucune fibrillation auriculaire n’est mise en évidence malgré un diagnostic approfondi, la fermeture du FOP peut s’avérer pertinente, même chez les patients âgés, en particulier en cas de large FOP, de shunt droit-gauche important et d’anévrisme du septum auriculaire. «Dans tous les cas, le traitement chez les patients âgés doit être choisi au cas par cas et de manière interdisciplinaire avec un neurologue», a souligné T. Nestelberger.

Les études en cours devraient apporter davantage de clarté. Les résultats d’une étude randomisée française ayant comparé la fermeture interventionnelle du FOP à un traitement médicamenteux seul chez 800 patients âgés de 60 à 80 ans sont particulièrement attendus.

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