Wiederzunahme von Gewicht nach metabolisch-bariatrischer Chirurgie

Adipositas ist eine chronische multifaktorielle Erkrankung, die durch ein komplexes Zusammenspiel genetischer, hormoneller, psychischer und lebensstilbedingter Faktoren gekennzeichnet ist. Dementsprechend erfordert sie eine langfristige, kontinuierliche Therapie zur nachhaltigen Gewichtskontrolle sowie zur Behandlung Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen.

Die metabolisch-bariatrische Chirurgie (MBC) ist derzeit die effektivste Therapieoption zur nachhaltigen Gewichtsreduktion und führt häufig zu einer Remission oder deutlichen Verbesserung von Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie oder Dyslipidämien.¹

Dennoch zeigen einzelne Patient:innen nach MBC entweder ein suboptimales primäres Ansprechen (d.h., wenn weniger als 20% des Körpergewichts abgenommen werden) oder entwickeln nach initial erfolgreichem Gewichtsverlust eine relevante Wiederzunahme von Gewicht (>30% des initial verlorenen Gewichts).² In diesen Fällen ist ein strukturiertes, multidisziplinäres Vorgehen erforderlich. Zunächst sollten ein diätologisches und – sofern möglich – auch ein psychologisches Assessment erfolgen, um ungünstige Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum sowie potenzielle Optimierungsansätze in der Ernährung zu identifizieren. Darüber hinaus ist eine gemeinsame Evaluation der Erwartungshaltung der Patient:innen hinsichtlich der verfügbaren Therapieoptionen essenziell. Revisions- oder Konversionsoperationen sind im Vergleich zu Primäreingriffen mit einem geringeren klinischen Erfolg und einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert.^4,5

Pharmakologische Therapie bei Wiederzunahme von Gewicht

Glukagon-like-peptide-1-Agonisten (GLP-1-Analoga) sind eine effektive Therapieoption bei suboptimalem Gewichtsverlust bzw. neuerlicher Gewichtszunahme nach MBC. Liraglutid (Saxenda®) und Semaglutid (Ozempic®, Wegovy®) zeigen signifikante Gewichtsreduktionen, erfordern jedoch eine kontinuierliche Anwendung, da nach Absetzen häufig ein Reboundeffekt beobachtet wird. Die Kosten für diese Medikamente werden derzeit von der Österreichischen Gesundheitskasse nicht refundiert, werden aber zunehmend günstiger. Je nach Dosierung und Präparat ist mit Monatskosten zwischen 180 und 500Euro zu rechnen.

Studien zeigen, dass mit Semaglutid 2,4mg nach 72 Wochen ein mittlerer Gewichtsverlust von 13,7% erzielt werden kann, während unter Liraglutid 3,0mg nach 56 Wochen ein Gewichtsverlust von 8,0% beschrieben wird.^7,8 Nach Absetzen der Therapie tritt jedoch häufig ein Reboundeffekt mit erneuter Wiederzunahme von Gewicht ein, weshalb eine kontinuierliche Einnahme erforderlich ist und auch die Compliance der Patient:innen eine zentrale Rolle spielt.⁹ Die Wirksamkeit von Liraglutid wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien belegt: In der BARI-OPTIMISE-Studie wurde Liraglutid vs. Placebo bei Patient:innen mit einem suboptimalen klinischen Ansprechen nach metabolisch-bariatrischer Chirurgie untersucht. Dabei zeigte sich ein signifikant höherer Gewichtsverlust unter Liraglutid im Vergleich zu Placebo („total weight loss“ 8% vs. 0,5%).¹⁰ Neue pharmakologische Entwicklungen umfassen Wirkstoffe, die an mehrere Rezeptoren gleichzeitig binden (z.B. Tirzepatid: dualer Agonist am GLP-1-Rezeptor und am glukoseabhängigen insulinotropen Polypeptid[GIP]-Rezeptor). Erste Ergebnisse mit Multirezeptoragonisten zeigen im kurzfristigen Gewichtsverlust beeindruckende Ergebnisse. Dies ist aber noch nicht für Patient:innen nach MBC belegt.¹¹ In der SURMOUNT-Studie ist für Tirzepatid (Mounjaro®) ein Gewichtsverlust von 20,9% nach 72 Wochen nachgewiesen.¹²

Endoskopische Therapie bei Gewichtswiederzunahme

Sollten konservative Therapieoptionen nicht infrage kommen, aufgrund von Nebenwirkungen nicht toleriert werden oder ein unzureichendes klinisches Ansprechen zeigen, kann eine endoskopische Therapie oder eine chirurgische Revision erwogen werden. Endoskopische Verfahren zur Therapieoptimierung nach metabolisch-bariatrischer Chirurgie sind grundsätzlich bei Eingriffen mit Anlage eines Magenpouches möglich, insbesondere nach Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) und „One anastomosis“-Magenbypass (OAGB).¹³ Für die Therapie bei neuerlicher Gewichtszunahme nach MBC ist die individuelle postoperative Anatomie entscheidend, da sich daraus unterschiedliche therapeutische Ansätze ergeben. Ein dilatierter Magenpouch kann chirurgisch verkleinert bzw. eine erweiterte Gastro-Jejunostomie durch endoskopische Verfahren eingeengt werden.¹³ Endoskopische Therapien gehören zu den jüngsten Entwicklungen der metabolisch-bariatrischen Chirurgie und zeigen auch als Primärverfahren, etwa als endoskopische Schlauchgastroplastie („sleeve“), vielversprechende Ergebnisse.¹⁴

Im Rahmen der „transoral outlet reduction“ (TORe) wird die erweiterte Anastomose (Gastro-Jejunostomie) durch endoskopisch gesetzte Nähte verkleinert. So kann ein zusätzlicher Gewichtsverlust von 5,8% nach einem Jahr erzielt werden.¹⁵ Der Effekt der TORe lässt sich verbessern, wenn zusätzlich eine „argon plasma coagulation“ (APC) durchgeführt wird. Hier wird die gastrojejunale Anastomose durch Veröden verengt und so ein stärkerer restriktiver Effekt mit einem Gesamtgewichtsverlust von 9,5% nach einem Jahr erreicht.¹⁶ Diese endoskopischen Eingriffe werden an der Medizinischen Universität Wien in einem multidisziplinären Konzept (mit Diätolog:innen, Endokrinolog:innen, Chirurg:innen, Psycholog:innen u.v.m.) durchgeführt.

Chirurgische Therapie bei Gewichtswiederzunahme nach MBC

Wird bei Patient:innen nach bereits erfolgter metabolisch-bariatrischer Chirurgie eine chirurgische Therapie in Erwägung gezogen, muss eine strukturierte anatomische Abklärung mittels Gastroskopie sowie 3D-CT-gestützter Pouchvolumetrie erfolgen. Diese Untersuchungen dienen der präzisen Beurteilung der postoperativen Anatomie und bilden die Grundlage für die weitere Therapieentscheidung. Insgesamt ist zu berücksichtigen, dass metabolisch-bariatrische Reoperationen im Vergleich zu Primäreingriffen mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert sind.^4,5

Bei Vorliegen eines dilatierten Magenpouches stellt ein chirurgisches „pouch resizing“ (d.h. ein neuerliches Verkleinern des Magenpouches) in der Regel die Therapie der Wahl dar. Ergänzend kann eine Ringverstärkung des Magenpouches erfolgen. In einzelnen Fällen muss das Pouchbanding jedoch aufgrund von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen oder Dysphagie wieder entfernt werden.¹⁸

Kommt es zu einem neuerlichen Gewichtsanstieg trotz normgroßen Pouches, kann das Distalisieren der Fußpunktanastomose erwogen werden.¹⁹ Dabei wird ein längerer Darmabschnitt aus der Nahrungspassage genommen und so eine bewusste Hypoabsorbtion herbeigeführt. Um das Risiko für eine Malnutrition zu minimieren, sollte die Strecke der gesamten Nahrungspassage (alimentärer Schenkel und „common limb“) nicht unter 350–400cm betragen. Mit diesem Verfahren können ausgeprägte Gewichtsreduktionen von bis zu 52,2% nach drei Jahren erzielt werden, allerdings bei gleichzeitig erhöhtem Risiko für Malnutrition und Vitaminmangelzustände.²⁰

Liegt als Ersteingriff eine Schlauchgastrektomie vor, ist die Konversion auf einen „single-anastomosisduodenoilealbypass with sleeve“ (SADI-S) die Therapie der Wahl. Liegt zusätzlich zur Gewichtszunahme ein gastroösophagealer Reflux vor, so wird an unserem Zentrum die Konversion auf einen „longlimb“ RYGB (150cm biliopankreatischer Schenkel) vorgenommen.

Die Behandlung der Gewichtswiederzunahme sowie der damit assoziierten metabolischen Begleiterkrankungen stelltein komplexes klinisches Szenario dar, das einen interdisziplinären Ansatz und eine enge Einbindung der Patient:innen erfordert. Die optimale Therapie hängt von der vorausgegangenen Operationsart, der individuellen Anatomie sowie dem initialen und aktuellen klinischen Ansprechen ab und muss stets in einer integrativen Gesamtschau aller Befunde individuell festgelegt werden.