Wer profitiert von bariatrischer Chirurgie?

<p class="article-intro">Die Jahrestagung der Österreichischen Adipositas Gesellschaft wurde gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Adipositas- und Metabolische Chirurgie veranstaltet und stand im Zeichen von Prävention, Medikation und Operation. Bariatrische Chirurgie kann zu dramatischen Reduktionen des Körpergewichts führen und eine Remission eines Typ-2-Diabetes bewirken. Die Eingriffe bergen aber auch Risiken mit unerwünschten Spätfolgen. Die Indikationsstellung wurde daher intensiv diskutiert.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Aus der Sicht des Chirurgen kann nach jedem Eingriff von einem optimalen Ergebnis gesprochen werden, wenn der Eingriff ohne Probleme verl&auml;uft, wenn die Lebensqualit&auml;t nach dem Eingriff nicht beeintr&auml;chtigt ist und wenn das Ziel des Eingriffs erreicht wurde. Im Falle der bariatrischen Chirurgie bedeutet das, dass es nicht zu schwerwiegenden postoperativen Komplikationen kommt, dass keine schwerwiegenden Sp&auml;tkomplikationen auftreten und dass sich langfristig weder inad&auml;quater Gewichtsverlust noch neuerliche Gewichtszunahme einstellen bzw. kein persistierendes oder rezidivierendes metabolisches Syndrom auftritt. Die Art der m&ouml;glichen Komplikationen h&auml;ngt vom gew&auml;hlten Eingriff ab, so Prof. Dr. Stephan Kriwanek, Leiter der Chirurgischen Abteilung am Sozialmedizinischen Zentrum Ost &ndash; Donauspital, Wien, der sich in seinem Vortrag auf m&ouml;gliche negative Aspekte konzentrierte.<br /> So ist die bariatrische Chirurgie mit einer nicht zu untersch&auml;tzenden Letalit&auml;t verbunden, die mit 0,2 bis 0,5 % angegeben wird. Kriwanek: &bdquo;Diese Gefahr durch die Operationen ist in den letzten Jahren jedoch deutlich gesunken.&ldquo; Ein sehr ausgepr&auml;gtes &Uuml;bergewicht ist aber ein Risikofaktor f&uuml;r postoperative Komplikationen. Weitere pr&auml;disponierende Faktoren f&uuml;r ein ung&uuml;nstiges Outcome sind m&auml;nnliches Geschlecht, h&ouml;heres Alter, Diabetes und Schlafapnoe. Das Mortalit&auml;tsrisiko steigt mit der Zahl der Komorbidit&auml;ten. Kriwanek: &bdquo;Bei vier Komorbidit&auml;ten liegt die Letalit&auml;t des Eingriffs bereits bei sieben Prozent. Das bedeutet nat&uuml;rlich eine Kontraindikation f&uuml;r die Operation &ndash; auch wenn manche Patienten dazu durchaus bereit w&auml;ren.&ldquo; Diese Faktoren m&uuml;sse man, so Kriwanek, bei der Wahl des Eingriffs und der Planung der Operation ber&uuml;cksichtigen.</p> <h2>Hypoglyk&auml;mie nach Magenbypass reduziert die Lebensqualit&auml;t</h2> <p>Auch langfristige Komplikationen m&uuml;ssen bedacht werden. So f&uuml;hrt eine Sleeve- Gastrektomie nach zehn Jahren bei mehr als der H&auml;lfte der Patienten zu einem Reflux und bei 14 % zu einem Barrett-&Ouml;sophagus.¹ Man werde, so Kriwanek, erst sehen, was das in 20 bis 30 Jahren bedeute. Offen sei zum Beispiel, bei wie vielen Patienten Reoperationen erforderlich werden. Skandinavische Registerdaten zeigen auch hohe Rehospitalisierungsraten nach Magenbypass. Eine Reihe weiterer Komplikationen kommt vor. So zeigt eine Studie aus den USA, dass 3,9 % der Patienten Anastomosenulzera entwickeln.²<br /> Ein besonderes Problem ist die postprandiale Hypoglyk&auml;mie nach Magenbypass, von der laut Studiendaten nach f&uuml;nf Jahren rund acht Prozent der Patienten nach Roux-en-Y-Magenbypass betroffen sind.³ Diese stellt ein schwerwiegendes Problem dar, da sie bis zur Bewusstlosigkeit f&uuml;hren kann und die Lebensqualit&auml;t der Betroffenen massiv reduziert. Unterschiedliche Reoperationen k&ouml;nnen erforderlich werden.</p> <h2>Mehrzahl der Patienten erreicht langfristige Gewichtsreduktion</h2> <p>Eine langfristige Gewichtsreduktion wird nach bariatrischen Eingriffen von einer Mehrzahl der Patienten erreicht. Aber nicht von allen. Eine Studie aus den 1990er-Jahren zeigte bei rund zehn Prozent der Patienten eine eingeschr&auml;nkte Wirksamkeit des Eingriffs.⁴ Bei einem Teil der Betroffenen waren technische OPFehler die Ursache, manche Patienten schafften es aber auch, den Magenbypass durch Snacking zu &uuml;berlisten. Neuere Daten aus den USA zeigen, dass ca. 15 % der Patienten weniger als 40 % ihres &Uuml;bergewichts verlieren.⁵ Eine rezente Studie fand eine neuerliche Zunahme des kompletten abgenommenen Gewichts innerhalb von zehn Jahren bei rund zehn Prozent der Patienten. Betroffen waren Patienten mit deutlichen, vor allem kardialen, Komorbidit&auml;ten.⁶ Ein Grund f&uuml;r die eingeschr&auml;nkte Wirksamkeit der bariatrischen Operation k&ouml;nnte bei diesen Patienten ein durch die Herzkrankheit begr&uuml;ndeter Bewegungsmangel sein.<br /> Nicht zuletzt wies Kriwanek auch auf den &ouml;konomischen Aspekt der bariatrischen Chirurgie hin. Sie kann zu einer langfristigen Besserung von Adipositas, metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes f&uuml;hren und ist daher f&uuml;r das Gesundheitssystem eine kosteng&uuml;nstige Alternative zu dauerhafter konservativer Therapie. Insgesamt stehen die erzielbaren Erfolge in einem sehr g&uuml;nstigen Verh&auml;ltnis zu den Risiken.</p> <h2>Bariatrische Operationen senken langfristig die Mortalit&auml;t</h2> <p>Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik von der 1. Medizinischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung wies auf Studiendaten hin, die bei Patienten nach bariatrischen Eingriffen eine deutliche Reduktion der Mortalit&auml;t infolge von koronarer Herzerkrankung, Diabetes und Krebs zeigten.⁷ Ludvik: &bdquo;Es wurde sogar diskutiert, ob man mit bariatrischer Chirurgie den Typ-2-Diabetes heilen kann. Mittlerweile wissen wir allerdings, dass das nicht geht.&ldquo; Die Verbesserung zu quantifizieren ist nicht einfach, zumal die verf&uuml;gbaren Vergleichsstudien mit &auml;lteren oralen Antidiabetika durchgef&uuml;hrt wurden und die Therapie damit nicht mehr dem heutigen Standard der Diabetologie entspricht. Studiendaten zeigen aber substanzielle Reduktionen des HbA_1c &uuml;ber 24 Monate, je nach verwendeter Methode bis in den Normalbereich. Nach zwei Jahren war es nach der Chirurgie bei einem Gro&szlig;teil der behandelten Patienten zu Diabetesremissionen gekommen.⁸ In der STAMPEDE-Studie konnte in einem Kollektiv adip&ouml;ser Patienten mit unkontrolliertem Diabetes und einem Ausgangs-HbA_1c von durchschnittlich 9,2 % bei rund 40 % der Patienten nach einem Jahr eine Remission erreicht werden.⁹ Allerdings zeigte das Follow-up &uuml;ber f&uuml;nf Jahre, dass der Diabetes bei einem Teil der Patienten mit der Zeit zur&uuml;ckkehrte.¹⁰ Risikofaktoren f&uuml;r das Ausbleiben der Remission waren, so Ludvik, h&ouml;heres Alter, l&auml;ngere Krankheitsdauer, h&ouml;herer Bauchumfang, Insulinbedarf, geringerer Gewichtsverlust und h&ouml;heres Ausgangsgewicht.<br /> Daten &uuml;ber einen langen Beobachtungszeitraum sind aus der prospektiven SOS-Studie verf&uuml;gbar. Sie zeigen &uuml;ber 16 Jahre eine Reduktion der Mortalit&auml;t durch die bariatrische Chirurgie. Diabetesremissionen wurden in dieser Studie nach zwei Jahren bei rund 70 % der Patienten erreicht, nach zehn Jahren befanden sich noch etwas &uuml;ber 30 % in Remission. Ebenso wurde bei adip&ouml;sen Patienten ohne Diabetes die Inzidenz eines manifesten Diabetes reduziert, wobei die Erfolge ebenfalls nach zwei Jahren deutlicher waren als nach zehn Jahren. Die SOS-Studie zeigte auch eine substanzielle Reduktion der Inzidenz von Krebserkrankungen &ndash; dies allerdings nur bei Frauen. Ludvik: &bdquo;Das sind mit Sicherheit hormonabh&auml;ngige Tumoren. Man muss allerdings auf das Kolonkarzinom achtgeben, denn dessen Inzidenz wird durch den Magenbypass erh&ouml;ht.&ldquo; Bemerkenswerterweise zeigt die SOS-Studie, dass Patienten mit h&ouml;herem oder niedrigerem Ausgangs-BMI gleicherma&szlig;en von der bariatrischen Chirurgie profitieren.¹¹</p> <h2>Indikationsstellung anhand des Stoffwechsels, nicht des BMI</h2> <p>Es gibt aber eine Grenze, unter der der Patient nicht mehr von einem bariatrischen Eingriff profitiert. F&uuml;r den BMI wurde versucht, diese Indikationsgrenzen zu modellieren. Dazu wurde das j&auml;hrliche Sterberisiko in Abh&auml;ngigkeit von Alter, Geschlecht und BMI ebenso herangezogen wie die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 30 Tagen nach einem bariatrischen Eingriff zu versterben. Die Berechnung zeigt beispielsweise, dass &auml;ltere Patienten ohne Diabetes nicht operiert werden sollen. Auch beim Diabetiker steigt das Risiko mit dem Alter. Es mehren sich die Hinweise, dass bei der Indikationsstellung zur bariatrischen Chirurgie das K&ouml;rpergewicht nicht ausschlaggebend sein sollte. Der BMI erwies sich n&auml;mlich nicht als Pr&auml;diktor in Hinblick auf die Wirksamkeit des Eingriffs bez&uuml;glich eines der untersuchten Endpunkte. Als guter Pr&auml;diktor f&uuml;r die Wirkung der Operation auf Mortalit&auml;t, kardiovaskul&auml;re Ereignisse und Diabetesinzidenz erwies sich der Insulinspiegel. Ludvik: &bdquo;Ein hoher Insulinspiegel bedeutet eine ausgepr&auml;gte Insulinresistenz.&ldquo; Diese Ergebnisse legen, so Ludvik, nahe, dass die Empfehlungen f&uuml;r die bariatrische Chirurgie angepasst werden sollten. Um jene Patienten zu identifizieren, die am meisten von einem bariatrischen Eingriff profitieren, sollte mehr Augenmerk auf metabolische Parameter und weniger auf den BMI gelegt werden.<br /> Ludvik wies auch darauf hin, dass sich neue Entwicklungen auf dem Medikamentensektor in den n&auml;chsten Jahren als echter &bdquo;game changer&ldquo; entpuppen k&ouml;nnten: &bdquo;Wir wissen, dass die Wirkung der bariatrischen Chirurgie nicht nur auf Restriktion und Malabsorption beruht, sondern auch auf der Beeinflussung der Sekretion verschiedener Peptidhormone im Darm. Analoga des Peptidhormons GLP1 werden bereits in der Diabetestherapie gen&uuml;tzt. In Studien werden jetzt allerdings bereits duale Agonisten von Peptidhormon-Rezeptoren untersucht. Mit ihnen werden dramatische Reduktionen sowohl des K&ouml;rpergewichts als auch des HbA_1c erreicht. Ich denke, dass wir in ein paar Jahren Medikamente haben werden, mit denen Sie das K&ouml;rpergewicht um 20 % reduzieren k&ouml;nnen &ndash; dies allerdings nur, wenn sie lebenslang injiziert werden.&ldquo;</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Gemeinsames Symposium der Österreichischen Adipositas Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Adipositas- und Metabolische Chirurgie im Rahmen der gemeinsamen Jahrestagung der Österreichischen Adipositas Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Adipositas- und Metabolische Chirurgie, 19. Oktober 2018, Wien </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Felsenreich DM et al.: Obes Surg 2018; 28(11): 3586-94 <strong>2</strong> Schulman AR et al.: Obesity (Silver Spring) 2017; 25(3): 522-6 <strong>3</strong> Raverdy V et al.: Ann Surg 2016; 264(5): 878-85 <strong>4</strong> Kriwanek S et al.: Langenbecks Arch Chir 1995; 380(2): 70-4 <strong>5</strong> American Gastroenterological Association: Gastroenterology 2002; 123(3): 879-81 <strong>6</strong> Hawkins RB et al.: Surg Obes Relat Dis 2017; 13(10): 1710-6 <strong>7</strong> Adams TD et al.: N Engl J Med 2007; 357(8): 753-61 <strong>8</strong> Mingrone G et al.: N Engl J Med 2012; 366(17): 1577-85 <strong>9</strong> Schauer PR et al.: N Engl J Med 2012; 366(17): 1567-76 <strong>10</strong> Schauer PR et al.: N Engl J Med 2017; 376(7): 641-51 <strong>11</strong> Sj&ouml;str&ouml;m L: J Intern Med 2013; 273(3): 219-34</p> </div> </p>