Osteoanabole Therapie: welche Medikamente, wann und wie lange?

Aktuell sind in der Schweiz drei osteoanabole Wirkstoffe zur Behandlung bei schwerer Osteoporose zugelassen. Anschaulich und praxisnah präsentierte Prof. Dr. med. Christian Meier vom Universitätsspital Basel an der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie die wichtigsten Aspekte der Therapie mit diesen Substanzen.

Tab. 1: Kriterien für ein sehr hohes Frakturrisiko

Während bei einer Osteoporose mit einem moderaten bis hohen Frakturrisiko vor allem antiresorptive Medikamente wie eine Hormonersatztherapie, orale Bisphosphonate und Denosumab eingesetzt werden, kommen bei einem sehr hohen oder imminenten Frakturrisiko (Tab. 1) osteoanabole Medikamente zur Anwendung.¹ Aktuell sind drei osteoanabole Medikamente zur Therapie bei Osteoporose zugelassen: Teriparatid, Abaloparatid und Romosozumab. Sie haben einen unterschiedlich hohen Effekt auf die Knochenmineraldichte («bone mineral density», BMD), die ein wichtiger Surrogatmarker für das Frakturrisiko ist und zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Osteoporosetherapie verwendet werden kann.²

Teriparatid und Abaloparatid sind PTH-Analoga. Diese führen zu einer Stimulation von Osteoblasten und Osteoklasten, wobei die knochenaufbauende Wirkung die resorptiven Effekte überwiegt. Vor allem Abaloparatid zeigt wegen seiner geringeren resorptiven Eigenschaften eine ausgeprägte osteoanabole Wirkung.³ Der monoklonale Antikörper gegen Sklerostin, Romosozumab, verfügt über einen dualen Wirkungsmechanismus: Er steigert den Knochenaufbau, während er gleichzeitig den Knochenabbau hemmt.

Sequenzielle Anwendung empfohlen

«Osteoanabole Medikamente werden heute sequenziell eingesetzt», sagte Prof. Dr. med. Christian Meier. Das hat damit zu tun, dass die Anwendung zeitlich limitiert ist. «Mit einer sequenziellen Therapie lässt sich zudem die Wirkung langfristig verstärken.»

Demonstriert wurde das unter anderem in der FRAME-Studie. Diese zeigte, dass die BMD bei Patienten, die zunächst für 12 Monate mit Romosozumab behandelt wurden, stark anstieg und unter der anschliessenden Behandlung mit Denosumab weiter zunahm, während die BMD-Zunahme unter der Therapie mit Denosumab alleine deutlich geringer ausfiel (Abb. 1).^4,5 In der ARCH-Studie konnte das Risiko für neue Wirbelkörperfrakturen durch eine sequenzielle Therapie mit Romosozumab gefolgt von Alendronat während der 24-monatigen Behandlungsdauer um 48% reduziert werden, verglichen mit einer Alendronat-Monotherapie.⁶

Abb. 1: Ein Jahr Romosozumab gefolgt von zwei Jahren Denosumab reduziert das Frakturisiko anhaltend (adaptiert nach Lewiecki EM et al. 2019)⁴

«Wegen der vorteilhaften Wirkung einer initialen osteoanabolen Behandlung empfehlen wir, die Medikamente bei Patienten mit Osteoporose und einem sehr hohen Frakturrisiko als Therapie der 1. Wahl einzusetzen.» Eine vorhergehende antiresorptive Therapie schwäche zudem die Wirkung von Romosozumab auf die BMD. Dieser Effekt zeigte sich nach der Behandlung mit Alendronat und sei noch stärker ausgeprägt, wenn die Patienten zuvor mit Denosumab behandelt wurden.⁷

Trotzdem ist bei einer Umstellung von Denosumab auf eine osteoanabole Therapie Romosozumab dem PTH-Analogon Teriparatid vorzuziehen. Wie die DATA-Switch-Studie zeigte, führte der Wechsel zu Teriparatid aufgrund eines Reboundeffekts zu einer Abnahme der BMD am Oberschenkelhals und an der Wirbelsäule.⁸ Nach der Umstellung auf Romosozumab blieb die BMD an der Wirbelsäule erhalten, während sie an der Hüfte vorübergehend abnahm.⁹

Meier erinnerte daran, dass für die sekundäre Knochenmineralisierung nach der Therapie mit einem osteoanabolen Wirkstoff ein antiresorptives Medikament eingesetzt werden muss. «Machen wir das nicht, geht der zuvor erreichte Zuwachs an Knochendichte wieder verloren.»

Die Wahl des geeigneten Medikaments

Romosozumab und Abaloparatid sind zur First-Line-Therapie bei schwerer Osteoporose mit einem imminenten Frakturrisiko oder sehr hohen Frakturrisiko oder einer Vorgeschichte von mindestens zwei osteoporotischen Frakturen zugelassen. Die Behandlung mit Romosozumab ist auf maximal 12 Monate, jene mit Abaloparatid auf maximal 18 Monate beschränkt. Für beide Medikamente ist eine Kostengutsprache durch einen Facharzt für Endokrinologie oder Rheumatologie oder einen Spezialisten für Knochenerkrankungen erforderlich. Gemäss dem Spezialisten sprechen Kriterien wie z.B. eine Hyperkalzämie, Hyperkalziurie oder Tachykardie bevorzugt für eine Behandlung mit Romosozumab. Das Gleiche gelte bei hohem Hüftfrakturrisiko oder bei Patienten, die zuvor mit Denosumab behandelt wurden. Bei einem hohen kardiovaskulären Risiko sollten hingegen bevorzugt Teriparatid oder Abaloparatid eingesetzt werden. Auch für Erkrankungen, die mit einem niedrigen Knochenumsatz einhergehen, wie die Glukokortikoid- oder Diabetes-induzierte Osteoporose, sind PTH-Analoga das Mittel der Wahl (Tab. 2).

Tab. 2: Anwendung, Kontraindikationen und unerwünschte Begleiterscheinungen aktueller anaboler Wirkstoffe