Metabolische Risikofaktoren auf allen Ebenen umfassend kontrollieren

Dyslipidämie und Adipositas sind wichtige Komponenten des metabolischen Syndroms und mit einer Reihe von Folgeerkrankungen und Komplikationen assoziiert. Unter anderem erhöhen sie das Risiko, eine chronische Nierenerkrankung (CKD) zu entwickeln. Durch leitliniengerechte Therapie lassen sich diese Risiken minimieren. Im Falle der Lipide wird aktuell den Triglyzeriden verstärkt Beachtung geschenkt.

Die Ziele für das Management des LDL-Cholesterins (LDL-C) wurden in den Guidelines seit den 1980er-Jahren kontinuierlich gesenkt. Aktuell wird in der Sekundärprävention bei hohem Risiko ein LDL-C-Ziel <55mg/dl empfohlen.¹ Dr. Florian Höllerl von der 1. Medizinischen Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Nephrologie an der Klinik Landstraße weist allerdings darauf hin, dass ein Lipidprofil auch problematische Werte aufweisen kann, die übersehen oder im klinischen Alltag wenig beachtet werden – dies betrifft etwa die Triglyzeride.

Moderate Hypertriglyzeridämie (150–500mg/dl) tritt mit einer ähnlichen Prävalenz auf wie das metabolische Syndrom, betrifft also 25–33% der erwachsenen Bevölkerung. Höllerl betont, dass erhöhte Triglyzeride kein Risikofaktor im engeren Sinne sind, sondern ein Risikomarker, der auf ein komplexes Geflecht aus atherogenen Zuständen und diabetogenen Risikofaktoren hinweist. Hypertriglyzeridämie (HTG) ist damit eine zentrale Komponente im Komplex der atherogenen Dyslipidämie.² Die moderate HTG wird häufig übergangen, ohne dass behandelbare Komorbiditäten optimiert würden.

Triglyzeride und ApoB als Marker für kardiovaskuläres Risiko

Eine medikamentöse Senkung der TG mittels Fibraten wird nicht mehr empfohlen, da für diese Substanzgruppe kein kardiovaskulärer Benefit gezeigt werden konnte.³ Eine Indikation für eine TG-Senkung besteht nur, wenn die TG so hoch sind, dass eine Pankreatitis droht. Eine Hypertriglyzeridämie kann hinweisen auf Insulinresistenz, Diabetes mellitus, Inflammation, arterielle Hypertonie, Inflammation, einen prokoagulatorischen Zustand, Lebererkrankungen, also insgesamt das gesamte metabolische Syndrom. Die adäquate Behandlung besteht im Management dieser Risikofaktoren, also gegebenenfalls Blutdrucksenkung, Gewichtsreduktion, Einstellung des Diabetes mellitus etc.⁴ Höllerl: „Hypertriglyzeridämie ist somit ein Risikopaket, das von allen möglichen Seiten angegangen werden muss.“

Erhöhte Triglyzeride sind auch ein Hinweis auf eine besonders atherogene Dyslipidämie, die dadurch entsteht, dass einige triglyzeridreiche Lipoproteinpartikel (v.a. Remnants) direkt atherogen wirken. Weitere atherogene Veränderungen sind ein niedriges bzw. dysfunktionales HDL-C, kleine dichte LDL-C-Partikel (sdLDL-C) sowie postprandiale Hyperlipidämie. Darüber hinaus sind bei hohen Triglyzeriden die im Laborbefund angegebenen Werte für LDL-C unzuverlässig.

Die Friedewald-Formel, mit der das LDL-C errechnet wird, ist nicht zulässig bei TG >400mg/dl und ungenau bei TG >200mg/dl. Bessere Orientierung erlaubt in solchen Fällen das nonHDL-C, das sich durch Subtraktion des HDL-C von Gesamtcholesterin leicht errechnen lässt. Die Leitlinien empfehlen bei Patient:innen mit LDL-C-Ziel <70mg/dl ein nonHDL-C <100mg/dl und bei LDL-C-Ziel <55mg/dl ein nonHDL-C <85mg/dl.

Neben dem nonHDL-C ist Apolipoprotein B (ApoB) ein nützlicher Marker für die Bewertung der Atherogenität des Lipidprofils. ApoB ist ein zentrales, nicht austauschbares Strukturprotein aller atherogenen Lipoproteine und bindet an den LDL-Rezeptor. Da jedes atherogene Partikel ein einziges ApoB-Molekül enthält, besteht eine direkte Korrelation zwischen ApoB-Konzentration und atherogenen Partikeln. ApoB fördert auch die Retention von Lipidpartikeln in der Gefäßwand und damit die Atherosklerose.⁵

Was tun bei gut eingestelltem LDL-C, aber hohen Triglyzeriden?

Ein Option zur weiteren Risikominderung bei Patient:innen mit gut eingestelltem LDL-C, aber nach wie vor hohen Triglyzeriden stellt Icosapentethyl dar, das in Studien vor dem Hintergrund einer leitliniengerechten Cholesterinsenkung über fünf Jahre zu einer Reduktion der kombinierten Endpunkte 5-Punkt-MACE (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, koronare Revaskularisation, instabile Angina) sowie 3-Punkt-MACE (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) um jeweils rund 25% führte. Der kardiovaskuläre Benefit war dabei unabhängig vom LDL-Cholesterin.⁶

Was tun bei Statinintoleranz oder zu geringer Wirkung von Statinen?

Höllerl wies auf das Problem der Statinintoleranz hin, das bei betroffenen Patient:innen ein adäquates Lipidmanagement erheblich erschweren kann. Erfreulicherweise stehen mittlerweile auch lipidsenkende Therapien zur Verfügung, die keine Statine sind, aber dennoch einen kardiovaskulären Nutzen haben. Das sind Ezetimib, die Gruppe der PCSK9-Inhibitoren sowie die Bempedoinsäure, die LDL-C durch Hemmung der ATP-Citrat-Lyase senkt, nicht im Muskel wirkt und folglich nur eine geringe Myotoxizität aufweist. In der Zulassungsstudie senkte Bempedoinsäure in einer statinintoleranten Population den primären Endpunkt 4-Punkt-MACE signifikant um 13%.⁷ Bempedoinsäure wird laut ESC-Guidelines bei Patient:innen empfohlen, die keine Statintherapie einnehmen können, um das LDL-C-Ziel zu erreichen. Darüber hinaus ist eine Kombination mit Statinen möglich, wenn mit Statintherapie das LDL-C-Ziel nicht erreicht werden kann.⁸

Adipositas: Es ist nicht nur der Body-Mass-Index alleine

Das Problem der Dyslipidämie steht häufig, jedoch nicht immer in Verbindung mit Adipositas. Adipositas ist aus heutiger Sicht eine chronische Erkrankung, die multifaktorielle Ursachen hat und langfristige Betreuung sowie innovative Therapien erfordert, erläutert Dr. Verena Parzer von der 1. Medizinischen Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Nephrologie an der Klinik Landstraße.

Ein internationaler Konsensus aus dem Jahr 2025 unterscheidet zwischen präklinischer und klinischer Adipositas und legt darüber hinaus fest, dass Adipositas nicht allein durch den BMI definiert werden kann, sondern auch einen erhöhten Körperfettgehalt voraussetzt. Lediglich bei einem BMI ≥40kg/m² kann ohne Bestimmung der Fettmasse eine Adipositas diagnostiziert werden. Liegt eine Adipositas vor, so wird anhand von Einschränkungen der Alltagsaktivitäten, Begleiterkrankungen und Risikofaktoren zwischen einer klinischen und einer präklinischen Adipositas unterschieden.⁹

Wann besteht die Indikation für eine medikamentöse Adipositastherapie?

Als Basistherapie bei Adipositas schlägt der 2025 publizierte Konsensus der Österreichischen Adipositas Gesellschaft als First Line Lebensstilmaßnahmen (Ernährung, Bewegung, psychologische Unterstützung) vor. Wird damit nicht der gewünschte Erfolg erreicht, so ist ab einem BMI ≥30kg/m² oder ≥27kg/m² mit Begleiterkrankung eine medikamentöse Therapie indiziert. Zugelassen sind derzeit die Inkretinmimetika Liraglutid, Semaglutid und Tirzepatid sowie der Lipase-Inhibitor Orlistat und der SNDRI (selektiver Noradrenalin/Dopamin-Reuptake-Inhibitor) Bupropion. Der Erfolg soll nach jeweils drei Monaten evaluiert werden. Wird mit konservativer Therapie nicht der gewünschte Erfolg erzielt, bleibt bei einem BMI ≥35kg/m² (bzw. ≥30kg/m² mit Begleiterkrankung) als weitere Option die bariatrische Chirurgie.¹⁰

Alle zugelassenen Inkretinmimetika bewirken Reduzierung der Kalorienaufnahme und Verbesserung der Insulinsekretion und führten in Studien zu deutlichen und signifikanten Gewichtsreduktionen. Beispielsweise wurde mit Semaglutid in der Studie STEP 1 über zwei Jahre eine Gewichtsabnahme um 14,9% erreicht (Placebo: 2,6%). Die Differenz zwischen den Studienarmen beträgt –12,4 Prozentpunkte (95% CI: –13,4 bis –11,5; p<0,001)¹¹

Durch die Therapie mit Inkretinmimetika lassen sich zahlreiche adipositasassoziierte Erkrankungen verhindern bzw. günstig beeinflussen. Eine Arbeit aus dem Jahr 2025 listet die nachgewiesenen Wirkungen der verschiedenen Adipositasmedikamente auf adipositasassoziierte Erkrankungen und Komplikationen auf und fasst konkrete Empfehlungen für deren Einsatz in einem Algorithmus zusammen.¹² Beispielsweise ist bei Menschen mit Adipositas die Wahrscheinlichkeit für eine Kniearthrose mehr als vierfach und für eine Hüftarthrose 2,5-fach erhöht.¹³ Die Studie STEP 9 zeigte, dass es unter Therapie mit Semaglutid pa-rallel zur Gewichtsreduktion zu einer signifikanten Besserung der Beschwerden in den Kniegelenken kommt.¹⁴

Auch kardiovaskuläre Erkrankungen, die für zwei Drittel der adipositasbedingten Todesfälle verantwortlich sind, lassen sich durch Behandlung mit Inkretinmimetika günstig beeinflussen. So reduziert Semaglutid das Risiko für MACE um 20%,¹⁵ wobei die Risikoreduktion unabhängig vom Gewichtsverlust ist.¹⁶ Wirksamkeit bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (HFpEF) wurde für Semaglutid¹⁷ und Tirzepatid¹⁸ gezeigt.

Auch bei metabolischer Fettlebererkrankung (MASLD), deren Prävalenz bei Adipositas bei 75% liegt, zeigen sowohl Semaglutid¹⁹ als auch Tirzepatid²⁰ positive Ergebnisse in klinischen Studien.

Bei Risikopatient:innen auch an die Nieren denken

Die Adipositas stellt auch ein Risiko für die Niere dar. Mit jeder Zunahme des Body-Mass-Index um 5kg/m² erhöht sich das Risiko für eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) um 49%. In der SELECT-Studie reduzierte Semaglutid das Risiko für Entwicklung einer Nierenerkrankung oder renal bedingten Tod in einer adipösen Studienpopulation signifikant um 22%.²¹

Neben Adipositas sind noch zahlreiche weitere Krankheitsbilder mit einem erhöhten Risiko, eine chronische Nierenerkrankung zu entwickeln, assoziiert. Zu den wichtigsten Ursachen der CKD gehören behandelbare Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder vermeidbare Risikofaktoren wie die Behandlung mit nephrotoxischen Arzneimitteln, erläutert Dr. Rajashri Yarragudi von der 1. Medizinischen Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Nephrologie an der Klinik Landstraße. Von diesen Erkrankungen bzw. Risikofaktoren betroffene Patient:innen sollten daher auf chronische Nierenerkrankung gescreent werden.

Die Basisuntersuchungen für die Diagnose einer CKD sind die Bestimmung des Kreatinins im Serum sowie von Albumin und Kreatinin im Harn. Auf dieser Basis werden der Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin (UACR) berechnet sowie auf Basis von Serum-Kreatinin und/oder CystatinC die glomeruläre Filtrationsrate geschätzt (eGFR). Zusätzlich sollte mittels Harnstreifen eine Hämaturie ausgeschlossen werden. Für die Diagnose einer CKD muss mindestens eines der Kriterien eGFR <60ml/min/1,73m² und/oder UACR ≥30mg/g für mindestens drei Monate präsent sein. Chronizität kann auch mittels Bildgebung (z.B. verkleinerte Nieren und atrophiertes Parenchym) nachgewiesen werden. In Risikopopulationen soll das Screening alle ein bis zwei Jahre wiederholt werden.

Bei Erstdiagnose der CKD soll zum Ausschluss einer obstruktiven Uropathie eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und des ableitenden Urogenitalsystems erfolgen sowie der Blutdruck kontrolliert und gegebenenfalls eingestellt werden.²² Blutdruck-Zielwerte sind laut ESC/ESH 120–129mmHg systolisch, laut KDIGO <120/80mmHg.

Bei CKD empfohlene Lebensstilmaßnahmen umfassen Ernährung (mediterrane Diät, kochsalzarm, hoher Obst- und Gemüseanteil, keine Fertigprodukte etc.) sowie Sport und Bewegung. Schmerzmedikamente und sogenannte Naturheilmittel sollten so weit als möglich gemieden werden.

Hinsichtlich der medikamentösen Therapien sollten alle Patient:innen eine RAS-Blockade mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-Rezeptorblocker sowie einen SGLT2-Inhibitor erhalten. Yarragudi: „Diese Medikamente können eine hochwirksame Therapieoption sein, um die Nieren vor Funktionsverlust zu schützen, und so ein Fortschreiten der CKD verlangsamen.“ Liegt zusätzlich zur CKD auch ein Diabetes mellitus vor, so ist in den Leitlinen der nichtsteroidale Aldosteronantagonist (Finerenon) indiziert.

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Literatur: