Licht ins Dunkel: die Rolle spezialisierter Pflege in der Diabetestherapie

Haben Sie sich auch schon gewundert, dass Ihre Patientin mit Diabetes mellitus Typ 1 auch nach wiederholten Konsultationen immer noch unbefriedigende Blutzuckerwerte hat? Oder fragen Sie sich manchmal, ob Ihr Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 nicht doch heimlich vom vereinbarten Behandlungsschema abweicht, obwohl Sie die notwendigen Therapiemassnahmen wiederholt mit ihm besprochen haben? Hier kann die Diabetesfachberatungsperson Ihres Behandlungsteams zur Aufklärung und Problemlösung beitragen. Weshalb und wie ihr beruflicher Ansatz professioneller Pflege das Können und Wissen in der interprofessionellen Behandlung ergänzt, möchte ich kurz erläutern.

Professionelle Pflege befasst sich mit den Konsequenzen von Krankheit und deren Therapien für betroffene Patienten.¹ Analog zu den Spezialisierungen im Gesundheitswesen haben Pflegende vor langer Zeit begonnen, sich fortlaufend zu spezialisieren im Hinblick auf verschiedene Patientengruppen, zunehmende Erkenntnisse in Diagnostik und Therapie, aber auch auf sich verändernde Umstände in der Lebensführung.² Dies trifft in hohem Masse auf Pflegefachpersonen in der Diabetesberatung zu. Nach einer Berufsausbildung zur Pflegefachperson und mehreren Jahren Berufsausübung haben sie sich parallel zur praktischen Tätigkeit in zertifizierten Weiterbildungen zu DiabetesfachberaterInnen qualifiziert. Mit regelmässigen Fortbildungen aktualisieren sie ihr Wissen zu neuen Behandlungsoptionen, um ihre Patienten fachgerecht und sachdienlich beraten zu können.

Auch in dieser Patientengruppe kommt es nicht nur auf die geeignete Therapie an, sondern auch darauf, dass die Patienten das Wesen ihrer Erkrankung im Grundsatz verstehen und mit der entsprechenden Therapie in Zusammenhang bringen können. Ebenso müssen die Betroffenen eine anhaltend hohe Motivation aufbauen, um ihr Diabetesmanagement in kontinuierlich grosser Therapietreue durchzuführen. Zum Erreichen solch anspruchsvoller Patientenergebnisse braucht es interprofessionelle Zusammenarbeit. Das heisst, unterschiedliche Berufspersonen wie Ärztinnen, Pflegende, Ernährungsberater und andere verfolgen auf partnerschaftliche Weise die gleichen Patientenziele.³ Im Folgenden möchte ich die spezifischen Beiträge spezialisierter Pflegefachpersonen in der Diabetesberatung an drei Patientenbeispielen illustrieren.

Fallbeispiel Herr A.

Bei Herrn A., einem 68-jährigen Patienten, wurde 2019 ein Diabetes mellitus Typ 2 neu diagnostiziert. Er war in einem guten Allgemeinzustand, jedoch mit einer Adipositas Grad I übergewichtig. Es wurde ihm das orale Antidiabetikum (OAD) Biguanid (Metformin®) verschrieben. Seine Glukoseeinstellung war mit einem HbA_1c von 8,6% (entsprechend einer Durchschnittsglukose von ca. 12mmol/l) jedoch nach wie vor nicht zufriedenstellend. Sein Zielwert liegt bei einem HbA_1c von etwa 7% (entsprechend einer Durchschnittsglukose von ca. 9,6mmol/l), weshalb als weiteres OAD ein SGLT2-Inhibitor (Jardiance®) ergänzt wurde.

Die Diabetesfachberaterin instruierte ihn, wie er selbst seinen Blutzucker messen und so überwachen kann. Gleichermassen klärte sie ihn über das neue OAD auf und vergewisserte sich, dass Herr A. den Grund und das Ziel der Therapieänderung kennt, nämlich das Verbessern seiner Glukosewerte.

Wie vereinbart, erschien Herr A. pünktlich zur Verlaufskontrolle. Zu seiner und unserer Überraschung hatte er seit Ergänzung des zweiten OAD nun deutlich höhere Werte. Wie konnte das sein?

War das Messgerät eventuell defekt? Führte Herr A. die Blutzuckermessung vielleicht nicht sachgemäss aus? Oder unterliefen ihm Fehler bei der Einnahme des OAD? Es könnten aber auch Verhaltensänderungen eine Rolle spielen: weniger körperliche Aktivität oder eine Umstellung in seinen Ernährungsgewohnheiten.

Diese Themen evaluierte die Diabetesfachberaterin mit Herrn A., wobei sie besonders auf die Handhabung der Blutzuckermessung und die Einnahme der OAD fokussierte. Denn hier können rasch Missverständnisse entstehen, aufgrund deren ungewollt Fehler passieren, die eine Beurteilung des Verlaufs, aber auch der Selbstkontrolle vereiteln. Es zeigte sich, dass Herr A. die Teststreifen nicht wie erforderlich in der Box aufbewahrte, sondern lose im Etui des Messgeräts (Abb. 1). Ausserhalb der Box nehmen die Teststreifen Feuchtigkeit auf, was unweigerlich zu falschen Messergebnissen führt.

Die Diabetesfachberaterin prüfte diesen Sachverhalt mit Herrn A. und vergewisserte sich, dass er das Prinzip des Aufbewahrens der Teststreifen in der Box verstanden hat. Damit war es ihm auch verständlich, dass die falsch aufbewahrten Teststreifen nicht mehr verwendet werden konnten. Der Fehler konnte gemeinsam identifiziert und eliminiert werden. Dies zeigte sich bei der nächsten Verlaufskontrolle. Die Blutzucker-Werte lagen mit dem zusätzlichen OAD nun mehrheitlich im Zielbereich (Abb. 2).

Entscheidend im Fallbeispiel A waren die Nähe zum Alltag des Patienten und das Wissen, wie der Patient die Diabetestherapie in sein Alltagsleben integriert. Diese Nähe muss die Diabetesfachberatungsperson herstellen können und die Patienten müssen wiederum bereit sein, sie zuzulassen. Dieser wechselseitige Prozess ist ein Schlüssel in der Diabetesfachberatung sowie in der Pflege generell. Er dient dazu, Patienten gezielt darin zu unterstützen, sich mit den oft neuen Bedingungen einer Diagnose, deren Therapien und Wirkungsmechanismen zurechtfinden und sie in ihr Alltagsleben integrieren zu können.

Fallbeispiel Frau B.

Frau B. ist 65 Jahre alt. Bei ihr wurde 2018 ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert. Mit einer Adipositas Grad 2 ist sie deutlich übergewichtig. Weil ihr HbA_1c im Juli 2020 8,7% betrug (dies entspricht einem durchschnittlichen Glukosewert von ca. 12mmol/l), wurde ihre Diabetestherapie auf ein schnell wirksames Insulin umgestellt. Dieses kann sie sich zu jeder Hauptmahlzeit mit einem Insulin-Pen selbst verabreichen. Frau B. zeigte sich in der Diabetesberatung nicht nur sehr lernbereit, sondern auch äusserst geschickt im Umgang mit dem Pen. Doch trotz Umstellung auf die Insulintherapie und nachfolgender Dosissteigerung verbesserten sich ihre Blutzuckerwerte nicht. Sie blieben stabil zwischen 10 und 16mmol/l. Auch bei Frau B. wäre ein HbA_1c-Wert von ca. 7%, entsprechend einer Durchschnittsglukose von ca. 9,6mmol/l, anzustreben. Die Messwerte gaben Rätsel auf. War Frau B. die Handhabung mit dem Pen doch nicht so vertraut, wie es sein müsste? Oder interpretierte sie das Dosierungsschema falsch? Natürlich hätte sie auch ihre Ernährungsgewohnheiten geändert haben können. Ebenso gut hätte eine vielleicht auch stumm verlaufende Infektion die Ursache für die zu hohen Blutzuckerwerte sein können.

Die Diabetesfachberaterin evaluierte diese Fragen gemeinsam mit Frau B. Sie konnte die Injektionstechnik fehlerfrei schildern und verstand auch das Dosierungsschema. Aber bei der Inspektion des Einweg-Pens stellte sich heraus, dass er nicht funktionsfähig war. Durch den Transport mit aufgesetzter Pen-Nadel hatte sich die Kunststoffplatte von der Gewindestange gelöst und war seitlich heruntergerutscht (Abb. 3). Und dadurch kam es zu einer zeitlich stark verzögerten und damit ungenügenden Insulinabgabe.

Fortan setzte Frau B. die Kanüle zur Injektion erst vor Gebrauch des Pens auf. In der Folge waren ihre Blutzuckerwerte im therapeutischen Bereich zwischen 5 und 10mmol/l.

Die Diabetesfachberaterin hatte die Kompetenzen der Patientin treffsicher eingeschätzt. Frau B. hatte sowohl die Technik der Handhabung als auch die Anwendung des Dosierungsschemas verstanden und konnte beides korrekt umsetzen. Die Ursache versteckte sich jedoch in einer Zwischenstufe der Handhabung des Einweg-Pens, was die Diabetesfachberaterin in Zusammenarbeit mit Frau B. aufdeckte.

Diabetestherapien können für die Betroffenen eine komplexe Herausforderung darstellen. Entscheidend in diesem Fallbeispiel war das schrittweise, akribische Durchgehen aller Schritte gemeinsam mit der Patientin, um herauszufinden, wo genau ein Bruch in der Kette des Verstehens und Handelns und deren Verknüpfungen innerhalb der Diabetestherapie bestehen könnte.

Fallbeispiel Herr C.

Herr C. ist ein 47-jähriger Mann. Sein Diabetes mellitus Typ 1 wurde 2012 diagnostiziert. Sein HbA_1c war im Februar 2020 mit 6,5% im therapeutischen Zielbereich (entsprechend einer Durchschnittsglukose von ca. 8,6mmol/l). Herr C. meldete sich spontan zu einer Diabetesberatung an, weil er ungewohnt hohe Blutzuckerwerte bemerkte, die er auch mit Gaben des Korrekturinsulins nicht verbessern konnte. Dazu verwendete er einen mehrfach verwendbaren Pen. Seine aktuell gemessenen Werte lagen zwischen 13 und 20mmol/l. Sowohl Herr C. als auch ich fragten uns, wie sich dieser Verlauf erklären und korrigieren liesse.

Durchaus naheliegend wäre ein falsch gelagertes und damit wirkungsloses Insulin gewesen. Trotz seiner bisher autonom gehandhabten Diabetestherapie könnte sich dennoch ein Fehler bei der Insulininjektion eingeschlichen haben. Aber auch in seinem Fall könnte eine Erkrankung oder Infektion den Blutzucker beeinflusst haben. Möglich wäre ebenso eine neu begonnene Therapie mit Kortikosteroiden gewesen. Und natürlich könnten auch hier geänderte Ernährungsgewohnheiten die Ursache gewesen sein.

Herr C. war überaus kenntnisreich in Bezug auf den Umgang mit Diabetes mellitus Typ 1 und dessen Therapie. Dies zeigte sich in der Diabetesberatung sehr schnell. So konnten einige potenzielle Ursachen seiner hohen Blutzuckerwerte frühzeitig ausgeschlossen werden. Nach Überprüfen seiner Injektionstechnik und im Zusammenhang damit auch des Insulin-Pens wurden wir fündig: Es zeigten sich zwei haarfeine Risse im Glasgehäuse der Penfill-Patrone, die mit blossem Auge kaum erkennbar waren (Abb. 4). Herr C. erzählte, dass ihm der Pen einmal aus der Hand geglitten und auf den Boden gefallen war. Durch die dabei entstandenen Risse trat das Insulin nach der Bolus-Abgabe per Druck auf den Dosierknopf seitlich heraus, weshalb kein oder nur ein Bruchteil des Insulins über die Kanüle abgegeben wurde. Herr C. war überrascht, dass er den Defekt und die defizitäre Funktion nicht selber bemerkt hatte.

Auch in diesem Fallbeispiel wird deutlich, dass Patienten- und Alltagsnähe ein Schlüssel sind, mit dem die Diabetesfachberaterin Licht in das Geschehen um ungenügende Therapieergebnisse in der Diabetesbehandlung bringen kann.

Häufige Fehler

Dies sind drei Beispiele aus meiner Tätigkeit als Diabetesfachberaterin. Im Laufe der Jahre habe ich eine «Hitliste» der häufigsten Ursachen erstellt, die unbemerkt zu ungenügenden Ergebnissen in der Diabetestherapie beitragen können. Oft sind es Fehler bei der Insulininjektion, nicht minder häufig sind es aber auch Fehler beim Blutzuckermessen.

Häufigste Fehler bei der Insulininjektion

• Lipodystrophien: Injektionen in kleinem Areal/Nadel zu häufig gebraucht → Injektion in eine Lipodystrophie bedeutet eine unberechenbare Wirkung.

• Keine «Durchfluss-Probe» von 1–2 Einheiten vor Einstellung der gewünschten Dosierung → evtl. Insulin-Unterdosierung

• Insulin falsch gelagert, über 30°C bzw. unter 0°C

• Insulin-Pen: Fehler in der Handhabung: «Einheiten rückwärts drehen» → keine Insulinabgabe

• Ungenügendes Durchmischen der NPH-Insuline

• Falscher Abstand zwischen Spritzen und Essen

• Insulin-Verwechslung

Häufigste Fehler beim Blutzucker-Testen

• Ungewaschene Hände → falsch hohe Resultate durch «Zuckerbeimengungen»

• Desinfektion der Haut mit Alkohol

• Feuchte Finger → Verdünnung → falsch niedrige Resultate

• Starkes Pressen bzw. Quetschen der Fingerspitze → Gewebsflüssigkeit!

• Verwendung von Sensoren (Teststreifen) nach Ablauf des Verfallsdatums → Abnahme der Enzymaktivität

• Falsche Lagerung der Sensoren: Packung offen gelassen/Teststreifen einzeln transportiert → Luftfeuchtigkeit führt zu einem Abbau der Enzyme im Sensor/Teststreifen; erhöhte Temperaturen bei der Lagerung der Sensoren haben einen analogen Effekt

• Eingecremte Hände → Cremefilm kann Messergebnis verfälschen

• Falsche Codierung → heute meist nicht mehr relevant

• Messgeräte in mmol/l oder mg/dl!

Schlussfolgerungen

Die Tätigkeitsfelder in der Diabetesberatung sind äusserst spannend, interessant, herausfordernd und belohnend. Das erklärte Ziel in diesem Praxisfeld ist, die Patienten in ihrem Krankheitsmanagement zu befähigen und zu unterstützen, sodass sie ihre Krankheit selbst zielführend beeinflussen können. Dazu brauchen DiabetesfachberaterInnen unbedingt aktuelles Fachwissen über diabetesspezifische Therapieformen wie zum Beispiel OAD-Therapie, Insulininjektion, Blutzucker-Test, Insulinpumpentherapie* und CGM/FGM-Systeme**. Darüber hinaus brauchen sie Kompetenzen in der Patientenschulung. In den Fallbeispielen blieben Motivationsmangel oder auch Ängste der Patienten unerwähnt, die jedoch häufig einem wirksamen Diabetesmangement im Wege stehen können. Hier hat sich in meiner Praxis «motivational interviewing» bewährt. Mit dieser Gesprächstechnik können solche Hindernisse frühzeitig erkannt und behoben werden.⁴

Die Therapien der Diabetesbehandlung sind zwar standardisiert, die Patienten selbst sind es aber nicht. Es braucht die Freude und den Mut, sich auf die Individualität der einzelnen Patienten einzustellen.

Pflege handelt nahe am Alltag der Patienten und ist damit auch rasch an den kritischen Punkten, an denen Patienten ihr Alltagsleben krankheits- und therapiebedingt anpassen müssen, um ihre gesundheitsbezogenen Ziele wie z.B. stabile Blutzuckerwerte oder komplikationsfreies Applizieren des Insulins nachhaltig zu sichern. Dies schafft für die DiabetesfachberaterInnen die Voraussetzung, um gemeinsam mit den Patienten zu evaluieren, wie sie diese Ziele im Rahmen der interprofessionellen Behandlung am besten erreichen können. Damit ergänzen und koordinieren die pflegespezifischen Beiträge der Diabetesfachberatungspersonen den interprofessionellen Ansatz, um beste Patientenergebnisse zu erzielen.

* Bei der Insulinpumpentherapie wird das Insulin kontinuierlich über eine Stahl- oder Teflon-Kanüle (mit oder ohne Katheterschlauch) subkutan abgegeben. Das vor der Mahlzeit benötigte Insulin wird nach Bedarf per Knopfdruck abgegeben.

** Der Glukosesensor (CGM/FGM) misst kontinuierlich die Glukosekonzentration im subkutanen Gewebe (Gewebsflüssigkeit) und ermittelt alle 5 Minuten einen Wert. Diese Messung ermöglicht eine bessere Therapieanpassung bei Diabetes mellitus und ein einfaches Bestimmen (Scan oder automatische Anzeige auf App oder Lesegerät) der Glukosewerte für die Betroffenen.

Dank:

Literatur: