EndoFLIP in der metabolisch-bariatrischen Chirurgie

Ein hochauflösendes neues Messgerät revolutioniert zurzeit das Verständnis für den Gastrointestinaltrakt. Worum es sich genau handelt und welchen Nutzen es der metabolisch-bariatrischen Chirurgie bringen kann, soll hier kurz beleuchtet werden.

Unser Verständnis des Gastrointestinaltraktes konnte in den letzten 150 Jahren dank technischer Innovationen fundamentale Fortschritte erleben. Anfänglich wurde sogar postuliert, dass es sich beim Ösophagus um ein passives Conduit handeln muss, den die Nahrung nur unter Mithilfe der Schwerkraft passiert. Erst die Entwicklung von Sensoren und die Einführung der Manometrie konnten zu deutlichen Verbesserungen im Management von symptomatischen Patienten führen. Nunmehr stehen mit dem EndoFLIP die exakte Erfassung und Charakterisierung der sekundären Motilität im Fokus.

EndoFLIP

Das Herzstück des EndoFlip-Systems bildet der FLIP(Functional Lumen Imaging Probe)-Katheter, welcher an der Spitze einen Messballon trägt, der in Rahmen eines standardisierten Protokolls mit steigenden Mengen verdünnter Kochsalzlösung befüllt wird. Innerhalb des Messballons befinden sich 16 hochsensitive Sensoren, welche Echtzeitdaten liefern. So können bei unterschiedlichen Füllungsvolumina für jeden Messpunkt Durchmesser wie auch Fläche pro Ebene ermittelt werden. Zusätzlich befindet sich ein Druckabnehmer im Messballon, der die Öffnungsfläche einer Ebene zu dem von außen auf den Katheter wirkenden Druck referenziert und damit neue Maßeinheiten wie die Dehnbarkeit einer Struktur (Dehnbarkeitsindex – DI) und auch die Fähigkeit einer Struktur, sich an Änderungen anzupassen (Compliance), beurteilt. Kommerziell verfügbar sind derzeit 2 Versionen von Kathetern, die sich im Prinzip in der Länge (8cm versus 16cm) der Messeinheit sowie im Einsatzgebiet unterscheiden. Der kürzere Katheter hat seine Stärke in der besseren Auflösung von Strukturen, da Messwerte alle 5mm abgenommen werden. Dies spielt insbesondere in der Darstellung von Sphinkteren eine große Rolle. Der längere Katheter bietet zusätzlich die Option, die Beweglichkeit von Strukturen (z.B. Ösophaguskörper) darzustellen. Dieses Verfahren wird im Fachjargon Flip-Panometrie genannt und charakterisiert die sekundäre Peristaltik eines Organs, da z.B. die Speiseröhre auf steigende Füllungsvolumina mit Peristaltik reagiert und so versucht, den Messballon weiterzubefördern. Dies ist ein Umstand, welcher dem Menschen vor allem nachts bei der Klärung von Refluxepisoden behilflich ist. Trigger der Messung ist somit die Reaktion auf Dehnung und nicht wie bei der Manometrie die willentliche Aktivierung (primäre Peristaltik) der Muskulatur im Rahmen des Schluckaktes.

Dies stellt den großen Vorteil der EndoFLIP-Messung gegenüber bisherigen Verfahren dar. Das System kommt in der Regel unter Sedierung (Endoskopie) bzw. Narkose (OP-Saal) rasch zum Einsatz und ist somit unabhängig von der Patientencompliance. Aufgrund von jedoch noch fehlenden unterstützenden Auswertungsprogrammen ist für die Analyse noch viel Erfahrung im Umgang mit dem Gerät vonnöten.

Motilitätsstörungen

Motilitätsstörungen des Ösophagus sind ein häufiges Phänomen im morbid-adipösen Patientenkollektiv und unseren Daten zufolge bei knapp einem Drittel der Pat-ient:innen zu beobachten.^1,2 Dabei werden unbedenkliche Erscheinungsbilder, wie die ineffektive Motilität, von Erkrankungen wie der Achalasie abgegrenzt. Klassischerweise würde man die Achalasie, als Störung der Nahrungsaufnahme, nicht unbedingt mit Fettleibigkeit in Verbindung bringen. Dennoch spiegelt sich auch hier der Einfluss von hochkalorischem Essen in deutlichen Inzidenzsteigerungen wider.

Mittlerweile ist die Datenlage so weit fortgeschritten, dass behandlungsbedürftige Motilitätsstörungen schon im Rahmen der präoperativen Index-Endoskopie entdeckt werden können. Dies gelingt durch die Vermessung des unteren Ösophagussphinkters und die Beurteilung der sekundären Peristaltik im Rahmen eines EndoFLIP.

Eine Forschungsgruppe aus Chicago konnte in einer Studie mit über 700 Teilnehmer:innen belegen, dass bei einer Öffnungsweite des unteren Ösophagussphinkters von über 16mm bei normaler Dehnbarkeit und regulärem sekundär peristaltischem Muster (repetitive antegrade Kontraktionen) Achalasie ausgeschlossen werden konnte.³ Dies beschleunigt und erleichtert die Abklärung unserer Pat-ient:innen. Aktuelle Empfehlungen zur Interpretation sind rezent im Dallas-Konsensus zusammengefasst worden.⁴

Gastroösophageale Refluxerkrankung

Die symptomatische gastroösophageale Refluxkrankheit nach metabolisch-bariatrischer Chirurgie (MBC) ist eines der Problemfelder in der Nachsorge unserer Patient:innen. So zeigen Studien, dass insbesondere die präoperativ unentdeckte, weil asymptomatisch, Erkrankung sich postoperativ demaskieren kann. Auch hier kann der EndoFLIP einen wertvollen Beitrag leisten.

Daten aus Südkorea belegen, dass Patient:innen, die an der Refluxkrankheit leiden, signifikant erhöhte Dehnbarkeitswerte im Bereich des unteren Ösophagussphinkters aufweisen, wenn sie mit gesunden Kontrollpatient:innen verglichen werden.⁵ Dies dürfte als Konsequenz der Schädigung der Antirefluxbarriere zu werten sein und eine wesentliche Rolle in der Pathogenese der Erkrankung spielen. Ein Forscherteam aus der Schweiz konnte nachweisen, dass Patient:innen ein Jahr nach Magenschlauchbildung ein signifikant erhöhtes Risiko für eine gastroösophageale Refluxerkrankung hatten, wenn sie präoperativ erhöhte Dehnbarkeitswerte aufwiesen. Exakte Cut-off-Werte sind zwar derzeit noch nicht bekannt, stellen jedoch einen unserer Forschungsschwerpunkte dar.

Hiatushernie

Das Vorhandensein einer Hiatushernie spielt nicht nur in der Pathogenese der Refluxerkrankung eine Rolle, sondern beeinflusst auch maßgeblich intraoperative Schritte im Rahmen der MBC. Zur Behebung von Defekten werden operative Schritte zur Exploration und Dissektion gesetzt, die zu einer Intraabdominalisierung der Speiseröhre führen und mit einem Verschluss des Defektes (Hiatoplastik) enden. Mittels EndoFLIP ist es nun auch möglich, die Speiseröhre durch bewusste Distension des Messballons unter Stress zu setzen. Dabei wird häufig eine Separation des unteren Ösophagussphinkters von der Zwerchfelleinschnürung sichtbar, die vorher endoskopisch nicht zu sehen war oder als deutlich kleiner beschrieben wurde. Somit bietet der EndoFLIP die Möglichkeit einer Standardisierung der Beurteilung, die ein hohes Maß an Unabhängigkeit vom Untersucher/von der Untersucherin bietet.

Vermessung

Die Vermessung von Strukturen mittels EndoFLIP ist in Zehntelmillimetern möglich und der endoskopischen Schätzung damit weitaus überlegen. Dies wird in der MBC aktuell zur Beurteilung von Anastomosen wie auch Stenosen untersucht. So ist die Dilatation der Anastomose ein gut etablierter Risikofaktor für erneute Gewichtszunahme wie auch Dumping nach Magenbypass. Nunmehr kann nicht nur die Weite der Anastomose exakt vermessen werden, sondern auch moderne Maßnahmen zur Reduktion dergleichen im Rahmen der transoralen Ausflussreduktion (Transoral Endoscopic Outlet Reduction – TORe) gesteuert werden.

Bemessen lässt sich auch der Erfolg von Interventionen bei etwaigen postoperativen Stenosen. Diese können nicht nur a priori in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt werden, auch deren Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen wie Dilatation kann noch während der Intervention beurteilt werden.

Zusammenfassung

Der EndoFLIP ist ein hochmodernes technisches Untersuchungsmittel, welches eine exakte Vermessung und Beurteilung der sekundären Peristaltik ermöglicht. Erste vielversprechende Daten scheinen der Optimierung und Standardisierung perioperativer Ergebnisse der MBC im Sinne unserer Patient:innen zu dienen. Laufende Studien sollen zudem die Stratifizierung unserer Methoden erleichtern.

Literatur: