Eine Patientin mit Hyponatriämie

<p class="article-intro">Eine anfänglich vermutete ACE-Hemmer-Nebenwirkung entpuppte sich bei genauer Anamnese und Laborkontrolle als Hypophyseninsuffizienz mit Cortisolmangel.</p> <hr /> <p class="article-content"><p><strong>Anamnese:</strong><br />Im M&auml;rz 2018 &uuml;bernahmen wir eine 70-j&auml;hrige Patientin von der Gastroenterologie unseres Hauses, an der die Patientin wegen &Uuml;belkeit mit Erbrechen und Diarrh&ouml; aufgenommen war. Diese Symptome hatten ca. 4 Wochen zuvor nach heftigen Kopfschmerzen begonnen.<br /> Im Labor fiel bei Aufnahme eine deutliche Hyponatri&auml;mie auf (Natrium 111mmol/l). Urs&auml;chlich hierf&uuml;r wurde zun&auml;chst eine ACE-Hemmerunvertr&auml;glichkeit vermutet und der ACE-Hemmer abgesetzt. Zus&auml;tzlich erfolgte eine vorsichtige Natrium- Substitution. Die &Uuml;belkeit wurde symptomatisch therapiert und sistierte. Da allerdings der Natrium-Spiegel trotz Substitution nicht angehoben werden konnte, wurde die Patientin zur weiteren Abkl&auml;rung an unsere Abteilung &uuml;bernommen.</p> <p><strong>Laborwerte:</strong><br />Bei &Uuml;bernahme an unsere Abteilung war das Serum-Natrium bei 115mmol/l, das Kalium mit 4,4mmol/l im oberen Normbereich. Das Harnnatrium lag bei 80mmol/l und war somit zu hoch. Auff&auml;llig war, dass sich, bei eigentlich vorbestehender arterieller Hypertonie, zuletzt hypotone Blutdruckwerte zeigten. Des Weiteren klagte die Patientin &uuml;ber rezidivierend auftretende diffuse Abdominalgien. Die Patientin berichtete, dass sie, da keine andere Ursache gefunden wurde, deswegen schon aufgrund des Verdachts auf eine psychosomatische St&ouml;rung der Psychiatrie vorgestellt worden war.<br /> In Zusammenschau dieser Befundkonstellation wurde ein ACTH- und Cortisolmangel vermutet und ein Cortisolwert sowohl vom Aufnahmetag nachgefordert als auch am &Uuml;bernahmetag bestimmt. Diese zeigten sich beide erniedrigt: Cortisol am Aufnahmetag: 4,48&mu;g/dl, Cortisol bei &Uuml;bernahme an unsere Abteilung: 2,38&mu;g/ dl. Auch ACTH wurde gemessen und lag mit 18,5&mu;g/dl im unteren Normbereich.<br /> Die Schilddr&uuml;senhormone lagen bei St.p. Thyreoidektomie mit Schilddr&uuml;senhormonsubstitution im Normbereich. Prolaktin war mit 93,48ng/ml erh&ouml;ht, LH, FSH, &Ouml;strogen und Progesteron waren im Normbereich.<br /> Die Patientin erhielt zun&auml;chst eine parenterale Substitution mit 100mg Solu- Cortef^&reg; als Bolus sowie 100mg Solu- Cortef^&reg; kontinuierlich &uuml;ber 24 Stunden. Danach wurde eine orale Cortison-Substitution mit Hydrocortone^&reg; 20mg &frac12;-&frac12;-0 weitergef&uuml;hrt. Hiermit kam es sofort zu einer subjektiven Besserung der Symptomatik. Der Serum-Natrium-Spiegel stieg an (Tag 1 nach Therapiebeginn 123mmol/l, Tag 2 136mmol/l) und die Blutdruckwerte waren im Normbereich.</p> <p><strong>Bildgebung:</strong><br />Parallel dazu wurde eine Magnetresonanztomografie der Hypophyse durchgef&uuml;hrt, wobei sich eine intrasell&auml;re Raumforderung von ca. 1x 1cm fand, die allerdings nicht sicher einem Hypophysenadenom zuordenbar war, und differenzialdiagnostisch auch ein Hypophysenapoplex nicht ausgeschlossen werden konnte. Die Gesichtsfelduntersuchung war unauff&auml;llig, die Patientin hatte keine Doppelbilder. Die Patientin wurde der Neurochirurgie vorgestellt, welche keine Indikation zu einer Operation sah und eine Verlaufskontrolle in 3 Monaten empfahl.</p> <p><strong>Weiterer Verlauf:</strong><br />Die Patientin konnte nach 10-t&auml;gigem station&auml;rem Aufenthalt beschwerdefrei mit ausgeglichenen Elektrolyten entlassen werden. Unter der Hydrocortone^&reg;-Therapie war der Blutdruck ohne weitere medikament&ouml;se Therapie im Normbereich und das Serum-Natrium stabil. Weitere Kontrollen in unserer Hormonambulanz mit Laborkontrolle sowie eine MR-Kontrolle und Befundbesprechung an der Neurochirurgie sind mit der Patientin vereinbart.</p> <p><strong>Warum wurde &uuml;berhaupt an einen ACTH- und Cortisolmangel gedacht?</strong><br />Auff&auml;llig war die Hyponatri&auml;mie, die trotz Substitution nicht anstieg. Au&szlig;erdem war das Kalium trotz Erbrechens und Durchfalls im hochnormalen Bereich, wobei man in diesem Fall doch eher einen Kaliummangel vermuten w&uuml;rde. Ein weiterer Hinweis war die Hypotonie bei anamnestisch bestehender arterieller Hypertonie.<br /> Cortisol wird in der Zona fasciculata der Nebennierenrinde produziert. Die Aussch&uuml;ttung wird durch das ACTH (adrenokortikotropes Hormon) der Hypophyse stimuliert. Bei unserer Patientin f&uuml;hrte die durch eine Raumforderung verursachte Hypophyseninsuffizienz zu einer mangelhaften Aussch&uuml;ttung an ACTH und so in der Folge auch zu einem Mangel an Cortisol. Durch diesen Cortisolmangel kam es zu &Uuml;belkeit und Erbrechen. Auch die Aussch&uuml;ttung von Aldosteron ist bei ACTHMangel vermindert und dies f&uuml;hrte zu einem vermehrten Verlust von Natrium &uuml;ber den Harn und in weiterer Folge zur Hyponatri&auml;mie. Da Cortisol auch eine mineralokortikoide Wirkung hat, konnte durch die durchgef&uuml;hrte Substitution auch die Hyponatri&auml;mie ausgeglichen werden.<br /> Das erh&ouml;hte Prolaktin k&ouml;nnte durch eine Kompression des Hypophysenstiels verursacht sein, ein Prolaktinom erscheint derzeit eher unwahrscheinlich.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei der Verfasserin</p> </div> </p>