Diabetestherapie im Alter

Die Diabetestherapie im Alter stellt Ärztinnen und Ärzte vor besondere Herausforderungen. Multimorbidität, kognitive Einschränkungen und soziale Umstände erfordern individuelle Strategien. Zudem stossen moderne Technologien trotz ihrer Vorteile bei älteren Patienten häufig auf Skepsis. Wie eine erfolgreiche Behandlung dennoch gelingen kann und worauf es zu achten gilt, erklärte Prof. Dr. med. Peter Wiesli vom Kantonsspital Frauenfeld am FOMF Diabetes Update Refresher.

Ähnlich wie Kinder benötigen auch ältere Menschen häufig Hilfe bei der Diabetestherapie. «Während wir bei Kindern aber standardmässig die technologischen Fortschritte nutzen, haben ältere Personen oft grosse Berührungsängste damit», erklärte Wiesli. Dabei haben Hilfsmittel wie Glukosesensoren, Smart Pens oder Closed-Loop-Systeme viele wichtige Funktionen. So kann ein Alarm z.B. nicht nur an den Betroffenen, sondern auch an Drittpersonen weitergeleitet werden. «Aber es braucht immer eine gewisse Überredungskunst, die Patienten dafür zu begeistern», so der Experte.

Generell seien ältere Patienten eine sehr heterogene Gruppe. Viele haben schon sehr lange Diabetes und auch sämtliche Spätkomplikationen, während die Erkrankung bei anderen erst neu diagnostiziert wird. «Denn je älter ein Mensch wird, desto häufiger ist auch Diabetes», sagte der Referent. Zudem weisen ältere Menschen häufig verschiedene Begleiterkrankungen auf. Auch ihre funktionelle Selbstständigkeit variiert stark: Während einige ihren Alltag eigenständig bewältigen, sind andere vollständig auf die Unterstützung Dritter angewiesen. Insgesamt leben ältere Menschen mit Diabetes häufiger in einem Alters- oder Pflegeheim als Gleichaltrige ohne Diabetes.

«Bei der Behandlung von älteren Menschen müssen wir neben den medizinischen immer auch die psychologischen, sozialen und funktionellen Aspekte beachten», betonte der Experte. Dazu gehört etwa die kognitive Verfassung: Wie steht es um die geistige Leistungsfähigkeit, bestehen depressive Symptome und wie gut kommen die Betroffenen mit Therapie und neuen Technologien zurecht? Auch die Medikation verlangt besondere Aufmerksamkeit – etwa im Hinblick auf Polypharmazie, mögliche Nebenwirkungen und das Risiko für Hypoglykämien. Nicht zuletzt spielt die Mobilität eine zentrale Rolle: Liegen Fusskomplikationen vor oder besteht eine erhöhte Sturzgefahr? Entscheidend sei letztlich die individuelle Zielsetzung (Abb. 1). «Wir müssen für jeden Patienten die vernünftigste Therapie finden.»

Abb. 1: Bei der Behandlung von älteren Patienten mit Diabetes müssen individuelle Aspekte berücksichtigt werden (adaptiert nach ADA 2025)¹

Individuelle HbA_1c-Zielwerte

Das wichtigste Therapieziel ist es, sowohl die Symptome der Hyperglykämie als auch eine Hypoglykämie zu vermeiden. Erhalten die Patienten eine Therapie ohne Hypoglykämierisiko, kann laut Wiesli ein möglichst niedriges HbA_1c angestrebt werden. «Damit schaden wir den Patienten nicht.» Geht die Behandlung jedoch mit dem Risiko für Hypoglykämien einher, wie es z.B. bei Insulin und Sulfonylharnstoffen der Fall ist, können bei betagten, multimorbiden Patienten mit langjährigem Diabetes auch höhere Zielwerte toleriert werden. Ein HbA_1c >8% geht in der Regel mit klinischen Symptomen einher: Die Patienten sind dehydriert, stürzen häufiger und haben Sehstörungen. «Daher sollten Sie auch bei älteren Menschen auf eine adäquate Blutzuckereinstellung achten», betonte der Diabetologe. Welche Medikamente eingesetzt werden, hängt dabei von der Nierenfunktion, der kognitiven Funktion, dem Ernährungszustand und den Komorbiditäten ab.

Bei den Behandlungsempfehlungen für ältere Menschen mit Diabetes unterscheidet die amerikanische Diabetesgesellschaft ADA drei Gruppen (Tab. 1):¹

• gesunde, selbstständige Patienten mit wenig Komorbiditäten und längerer Lebenserwartung,

• kranke Patienten mit mehreren Komorbiditäten und moderat eingeschränkter kognitiver Funktion, die auf Unterstützung angewiesen sind und eine intermediäre Lebenserwartung haben,

• Patienten in palliativer Situation mit komplexen Komorbiditäten und z.T. schwer eingeschränkter kognitiver Funktion, die vollkommen von anderen Personen abhängig sind und eine kurze Lebenserwartung haben.

Tab. 1: Empfehlungen der American Diabetes Association 2025 für ältere Personen mit Diabetes¹

Schlechte Diabeteseinstellung verschlechtert kognitive Funktion

Menschen mit Diabetes weisen im Vergleich zu gleichaltrigen Personen ohne Diabetes nachweislich häufiger kognitive Einschränkungen sowie ein erhöhtes Risiko für Demenz auf.² Als mögliche Einflussfaktoren gelten unter anderem eine unzureichende glykämische Kontrolle, eine Insulintherapie, eine lange Krankheitsdauer sowie wiederholte Hypoglykämien. «Besonders wichtig ist es also, dass wir mit unserer Therapie keine Hypoglykämien verursachen», betonte Wiesli. Denn bei Patienten, die in der Vergangenheit häufig schwere Hypoglykämien hatten, ist das Demenzrisiko um 30–90% erhöht.² «Deshalb muss die Behandlung möglichst einfach sein, am besten sind Injektionen einmal pro Tag oder Woche», so der Referent. Er empfahl, immer das Basalinsulin mit dem geringsten Hypoglykämierisiko zu wählen und die Injektionen gegebenenfalls von Drittpersonen verabreichen zu lassen. Hilfreich sei ausserdem ein Glukosesensor mit Alarmfunktion.

Eine schlechte Diabeteseinstellung hat aber nicht nur negative Auswirkungen auf die kognitive Funktion, sondern verzögert auch die Wundheilung, geht mit einem extrazellulären Flüssigkeitsmangel einher und führt zu erhöhter Infektanfälligkeit. «Schlecht eingestellte Patienten haben nach einem Infekt nachweislich ein schlechteres Outcome», so der Experte. Daten bestätigen, dass ein schlecht eingestellter Diabetes nach einer Covid-19-Infektion mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert ist.³

Mangelernährung und Muskelschwund

Auch Mangelernährung ist ein häufiges Problem unter älteren Menschen mit Diabetes. Dazu können auch GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) beitragen, die zwar zu einer gewollten Gewichtsabnahme führen, aber häufig auch Inappetenz und Übelkeit verursachen, da sie die Magenentleerung hemmen. Als attraktivere Variante empfahl Wiesli die Kombination aus einem GLP-1-RA und Basalinsulin. Zudem verwies er darauf, dass auch die Einnahme von SGLT2-Hemmern problematisch sein kann, wenn die Patienten nichts essen, da in dieser Situation die Gefahr einer Ketoazidose besteht.

Generell sei es bei einer Gewichtsabnahme wichtig, auf die Eiweisszufuhr zu achten und körperlich aktiv zu bleiben, betonte der Referent. Zudem zahle sich körperliche Aktivität auch bei Älteren aus. Daten belegen, dass körperliche Aktivität die Diabetesinzidenz bei Personen über 60 Jahre deutlich reduziert.⁴ Besonders geeignet sind Aktivitäten, die auch das Gleichgewicht erhalten und verbessern, wie z.B. Tanzen.

SGLT2-Hemmer im hohen Alter

Bei der Anwendung von SGLT2-Hemmern im Alter gilt es ebenfalls einige Aspekte zu beachten: So z.B. eine ausreichende Hydrierung, da SGLT2-Hemmer auch diuretisch wirken. Nehmen die Patienten zusätzlich Schleifendiuretika ein, sollte daher geprüft werden, ob die Dosis angepasst oder das Diuretikum abgesetzt werden kann. Zudem können SGLT2-Hemmer bei älteren Männern mit Prostatahyperplasie oder Inkontinenz zusätzliche Beschwerden verursachen.

Gefahr der Hypoglykämie

Da die Symptome einer Unterzuckerung häufig unspezifisch bleiben (Schwäche, Schwindel), werden Hypoglykämien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes oft nicht erkannt.⁵ Kommen zusätzlich neurologische Auffälligkeiten hinzu, kann die Hypoglykämie leicht für eine transitorische ischämische Attacke, eine Epilepsie oder einen Schlaganfall gehalten werden. Vor allem Patienten mit längerer Diabetesdauer, eingeschränkter Nierenfunktion, Polypharmazie, Demenz, kürzlicher Hospitalisation, schlechter Ernährung sowie chronischer Leber- oder Herz-Kreislauf-Erkrankung sind gefährdet, eine Hypoglykämie zu entwickeln.⁶ Insulin, Sulfonylharnstoffe und Glinide sind Medikamente mit Hypoglykämiepotenzial. «Sulfonylharnstoffe werden heutzutage aber allgemein nicht mehr empfohlen», so der Experte.

Eine Hypoglykämie kann unterschiedlich schwer ausfallen:

• Grad 1 (BZ ≤3,9mmol/l): Die Zufuhr von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten ist erforderlich.

• Grad 2 (BZ <3,0mmol/l): klinisch relevante Hypoglykämie

• Grad 3 (kein spezifischer Grenzwert): Schwere kognitive Beeinträchtigung, für die Behandlung wird Fremdhilfe benötigt.

Mit dem Glukagon-Nasenspray Baqsimi® steht mittlerweile eine einfach anzuwendende Therapie zur notfallmässigen Behandlung schwerer Hypoglykämien zur Verfügung.⁷ «Das ist wirklich ein therapeutischer Fortschritt. Der Spray kann auch von Ungeschulten sehr gut appliziert werden», bestätigte Wiesli.

Diabetestherapie und Niereninsuffizienz

Lässt die Nierenfunktion nach, geht auch der Insulinbedarf zurück. Zudem wirkt das Insulin länger und die Gefahr von Hypoglykämien steigt. «Darum verwenden wir bei eingeschränkter Nierenfunktion die Insulinpräparate mit dem geringsten Hypoglykämierisiko – Glargin 300 und Degludec», so der Diabetologe. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <30ml/min/1,73m²) eignen sich für die Diabetesbehandlung nur DPP-4-Hemmer – insbesondere Linagliptin, denn hier muss die Dosis nicht angepasst werden, oder GLP-1-RA und Basalinsulin. SGLT2-Hemmer senken den Blutzucker bei einer GFR <45ml/min/1,73m² nur noch wenig, wirken aber noch nephroprotektiv.

Besondere Aufmerksamkeit in puncto Niereninsuffizienz ist bei älteren Patienten mit Sarkopenie geboten. Aufgrund des Muskelabbaus ist das Serumkreatinin häufig vermindert, wodurch die GFR oft überschätzt wird. «Bei älteren Menschen liefert die Schätzung anhand von Cystatin C daher häufig ein realistischeres Bild», so Wiesli.