Diabetes und Hypertonie

Das kardiovaskuläre Risiko steigt, wenn neben einem Diabetes eine arterielle Hypertonie besteht. Um den Zielblutdruck zu erreichen, empfehlen die Guidelines, mit den Antihypertensiva von Anfang an zweigleisig zu fahren.

Das Risiko für ein kardiovaskuläres (CV) Ereignis ist bei einem Typ-2-Diabetes (DM2) um das 2- bis 4-Fache höher, wenn zusätzlich eine arterielle Hypertonie (AH) besteht. Auffällig bei Patienten mit DM2 ist, dass die AH oft isoliert als systolische Hypertonie auftritt, das nächtliche «Dipping» fehlt und die Betroffenen häufiger an Orthostase, Therapieresistenz oder chronischer Nierenerkrankung leiden, verglichen mit Personen ohne Diabetes.

«Den Blutdruck zu senken, lohnt sich», sagte Prof. Dr. med. Peter Wiesli, Chefarzt Innere Medizin am Kantonsspital Frauenfeld, am Update Refresher Diabetes in Zürich. Eine grosse Metaanalyse mit 40 Studien zeigt, dass dadurch die Gesamtmortalität und das mikro- und makrovaskuläre Risiko signifikant reduziert werden können.¹ Um einen Todesfall zu verhindern, muss bei 30 Patienten mit DM2 der systolische (syst.) Blutdruck von ≥140mmHg um 10mmHg gesenkt werden («number needed to treat», NNT).

Bevorzugt RAAS-I und Kalziumantagonist kombinieren

Patienten mit DM2 (18–79 Jahre) sollten eine antihypertensive Therapie erhalten, wenn der Blutdruck Werte von ≥140/90mmHg überschreitet. Bei betagten Personen (≥80 Jahre) liegt der Grenzwert bei ≥160/90 mmHg. Angestrebt wird ein Blutdruckzielwert von systolisch 120–140mmHg und diastolisch 70–80mmHg. Eine Senkung des syst. Blutdrucks auf <120mmHg vs. <140mmHg hat bezüglich der tödlichen und nicht tödlichen CV Ereignisse kaum einen Vorteil, führt aber zu deutlich mehr Nebenwirkungen, wie die ACCORD-Studie vor rund 10 Jahren gezeigt hat.² Die ESC/ESH-Guidelines empfehlen, eine AH von Anfang an mit einer Fixkombination von zwei Wirkstoffen zu behandeln.³ Die initiale Therapiekombination sollte sich aus einem ACE-Inhibitor (ACE-I)/AT-II-Rezeptorblocker (ARB) und einem Kalziumantagonisten oder Diuretikum zusammensetzen. Für eine primäre Kombination aus ACE-I/ARB und Kalziumantagonisten bei Patienten mit DM2 gibt es mehrere Argumente. Diese ist zwar hinsichtlich der Blutdruckreduktion mit der Kombination von ACE-I/ARB plus Thiaziddiuretikum vergleichbar, führte aber in einer Studie zu einer überlegenen Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen.⁴ Auch im Hinblick auf die Stoffwechsellage und die Inzidenz eines DM2 scheint die Kombination mit Kalziumantagonisten von Vorteil zu sein.⁵ Ein weiteres Argument, erst im Rahmen einer Dreifachkombination ein Diuretikum einzusetzen, ist das erhöhte Risiko für maligne Hauttumoren infolge der erhöhten Photosensibilität durch die Einnahme von hydrochlorthiazidhaltigen Medikamenten.⁶ Eine Kombinationstherapie aus ACE-I plus Sartan wird nicht zur Behandlung der AH empfohlen.⁷ Die Studien ON-TARGET und ALTITUDE konnten keinen positiven Effekt der untersuchten Therapiekombinationen mit ACE-I plus ARB resp. ACE-I/ARB plus Aliskiren auf die renalen und CV Endpunkte zeigen. In der ALTITUDE-Studie kam es jedoch vermehrt zu Todesfällen infolge von Herzstillstand.

Ein Wirkstoff am Abend

Um den angestrebten Zielblutdruck bei Patienten mit DM2 und AH zu erreichen, sind in der Regel 2 bis 3 Wirkstoffe notwendig. Bei mehreren Medikamenten lohnt es sich, eines der Medikamente am Abend zu verordnen. Dieses Vorgehen führte verglichen mit der morgendlichen Einnahme aller Antihypertensiva zu einer verbesserten Blutdruckkontrolle und einer signifikanten Reduktion der CV Mortalität und Morbidität.⁸ Wird der Zielblutdruck mit einer Dreierkombination inkl. Diuretikum und bei Vorliegen einer spezifischen Indikation, wie z.B. nach einem Myokardinfarkt, inkl. eines Betablockers nicht erreicht, stellt sich die Frage nach einer konsequenten Medikamenteneinnahme oder einer Therapieresistenz. Bei einer echten Therapieresistenz empfehlen die Guidelines eine «Add-on»-Therapie mit Spironolacton (1x tägl. 25–50mg). Alternativ kann ein anderes Diuretikum, ein Alphablocker (z.B. Doxazosin) oder Betablocker (Bisoprolol), eingesetzt werden.³ Der Spezialist erinnerte daran, das bei einer Therapieresistenz immer auch an die Möglichkeit einer sekundären Hypertonie gedacht werden muss.