Diabetes bei psychischen Erkrankungen und kognitiven Einschränkungen

Diabetiker, insbesondere Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2, weisen ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen auf. Dies betrifft vor allem depressive Störungen und im höheren Lebensalter kognitive Einschränkungen. Entsprechende Screeningmaßnahmen sollten im diabetischen Betreuungskonzept Berücksichtigung finden, um eine adäquate Therapie der psychischen Erkrankung, aber auch eine Anpassung der Behandlungsziele und des Therapieregimes zu ermöglichen.

Eine Reihe von psychischen Erkrankungen finden sich bei Menschen mit Diabetes mellitus häufiger als in der nichtdiabetischen Bevölkerung. Dazu zählen vor allem depressive Störungen, kognitive Einschränkungen, Ess- und Angststörungen, bipolare Erkrankungen, Schizophrenie, Borderline- und Persönlichkeitsstörungen sowie Suchterkrankungen.¹ Diese psychischen Erkrankungen führen häufig zu einer beeinträchtigten Therapieadhärenz, einer schlechteren glykämischen Kontrolle, einem erhöhten Risiko für diabetische Akut- und Spätkomplikationen und einer gesteigerten Mortalität. Screeninguntersuchungen auf depressive Störungen bzw. kognitive Beeinträchtigungen sollten deshalb auch Teil des Betreuungsprogramms von Diabetikern sein.²

Kognitive Einschränkungen und Demenzerkrankung

Risikofaktoren

Im höheren Lebensalter steigt sowohl das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetesals auch einer Demenzerkrankung an. So beträgt die Demenzprävalenz insgesamt bei 75- bis 78-Jährigen rund 12%, bei über 90-Jährigen 50%.

Das relative Risiko für das Auftreten einer Demenzerkrankung ist bei Typ-2-Diabetes um das bis zu 3-Fache erhöht,³ wobei ein bis zu 4-fach erhöhtes Risiko für eine vaskuläre Demenzerkrankung und ein bis zu 2-fach erhöhtes Risiko für eine Alzheimerdemenz besteht. Frauen mit Diabetes mellitus zeigen gegenüber Männern eine größere Zunahme des Demenzrisikos.⁴

Als Risikofaktoren für die Demenzerkrankung gelten die Hyperglykämie, rezidivierende schwere Hypoglykämien, starke Schwankungen der Blutzuckerwerte, die Insulinresistenz, Hypertonie, Dyslipidämie, atherosklerotische Komplikationen, die subklinische Inflammation und depressive Störungen.^2,5 In der ACCORD-MIND(Memory in Diabetes)-Studie korrelierten bei Patienten mit Typ-2-Diabetes höhere HbA_1c-Werte mit einem schlechteren Outcome in den neuropsychologischen Tests zur Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Die Ergebnisse aus Langzeitstudien, wie der Australian Diabetes Obesity and Lifestyle Study, weisen darauf hin, dass bereits eine prädiabetische Stoffwechsellage zu einer Verschlechterung der kognitiven Funktion im höheren Lebensalter führen kann.³

Vorsorge und Zielerreichung

Auswertungen einer UK Biobank ergaben, dass bei einem Erreichen der Zielwerte für die 5 bis 7 Hauptrisikofaktoren (Nichtrauchen, HbA_1c, Blutdruck, BMI, Albuminurie, regelmäßige Bewegung und gesunde Ernährung) Diabetiker gegenüber der nichtdiabetischen Vergleichspopulation keine erhöhte Demenzinzidenz zeigten. Bei weniger als 2 Risikofaktoren im Zielbereich ist das Risiko um das 2,4-Fache erhöht.⁶

Die Vorsorge einer Demenzerkrankung beinhaltet somit eine Optimierung der glykämischen Kontrolle und die Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren. Zu betonen ist die Notwendigkeit des Beginns der Interventionen bereits im jüngeren und mittleren Lebensalter. Bewegungs- und Sportprogramme weisen sowohl günstige Effekte auf die metabolische Kontrolle bei Diabetes mellitusals auch auf die kognitive Leistungsfähigkeit auf.⁷ Höheres Lebensalter, niedriges Bildungsniveau, Schwerhörigkeit und soziale Isolation stellen weitere Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenzerkrankung dar.

Screening auf kognitive Einschränkungen

Hinsichtlich der Notwendigkeit der Adaptierung der Therapieziele und des Therapieregimes ist eine frühzeitige Erfassung kognitiver Einschränkungen wichtig.² Bei älteren Patienten sollten Screeningmaßnahmen im diabetischen Betreuungskonzept integriert sein. Im Rahmen des geriatrischen Assessments erfolgt das Screening auf kognitive Einschränkungen häufig durch den Mini-Mental-Test, gefolgt von Merk- und Rechenbeispielen, Uhrentest und dem Geldzähltest nach Nikolaus.

Die Diagnose einer kognitiven Einschränkung erfordert meist eine Anpassung der Therapieziele und der Medikation, vor allem auch hinsichtlich eines erhöhten Hypoglykämierisikos (Tab. 1).² Dies betrifft vor allem das Insulinregime, einschließlich der Notwendigkeit einer Einbeziehung des Betreuungsumfeldes.²

Tab. 1: Anpassung der Zielwerte bei alten Menschen mit Diabetes²

Verbessern Antidiabetika auch die Kognition?

Ob antidiabetische Substanzklassen neben der Verbesserung der glykämischen Kontrolle auch einen Effekt auf die kognitive Leistungsfähigkeit aufweisen, ist Gegenstand von Diskussionen. Vor allem für Metformin zeigten Einzelstudien und Metaanalysen mögliche präventive Effekte auf die Entwicklung einer Demenzerkrankung.⁸

Depressive Störungen

Bidirektionale Beziehung

Diabetes mellitus und Depressionen zeigen eine sogenannte bidirektionale Beziehung. Das Diabetesrisiko ist bei depressiven Störungen erhöht, aber auch das Risiko für die Entwicklung einer Depression bei einem manifesten Typ-2-Diabetes.¹ Patienten mit Diabetes mellitus weisen gegenüber der nichtdiabetischen Bevölkerung eine Verdoppelung des Risikos für Depressionen auf.^1,9,10 Das Auftreten depressiver Störungen verschlechtert die Therapieadhärenz und erhöht damit das Risiko für diabetische Komplikationen. Auch das Mortalitätsrisiko ist um das rund 2-Fache erhöht. Als pathophysiologische Ursachen für die bidirektionale Beziehung zwischen Typ-2-Diabetes und Depressionen werden unter anderem eine Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems und der Hypothalamus-Hypophysenachse angeführt. Zusätzlich erhöhten Risikofaktoren, wie körperliche Inaktivität, Essstörungen, und auch Nebenwirkungen der Psychopharmakatherapie das Diabetesrisiko.

Als „diabetes distress“ werden die mit der chronischen Erkrankung Diabetes mellitus assoziierten Sorgen, Ängste und Bedenken zusammengefasst. Diese Belastungssituation kann mit der Entwicklung einer depressiven Störung verbunden sein.

Screening auf Depression

Einfache Screeningtests auf das Vorliegen einer Depression, wie der 2-Fragen-Test (Gab es in den letzten 4 Wochen eine Zeitspanne, während der Sie sich nahezu jeden Tag niedergeschlagen, traurig und hoffnungslos fühlten? Gab es in den letzten 4 Wochen eine Zeitspanne, während der Sie das Interesse an Tätigkeiten verloren haben, die Ihnen sonst Freude machten?), gestatten im klinischen Alltag eine rasche Orientierung. Werden beide Fragen bejaht sollten eine weiterführende Abklärung und Therapie durch den Facharzt für Psychiatrie erfolgen.¹¹ Ein Screening auf das Vorliegen einer Depression ist auch hinsichtlich der Evaluierung auf kognitive Einschränkungen von Bedeutung, um eine sogenannte Pseudodemenz bei Depression diagnostisch zu erfassen.

Schizophrenie und bipolare Erkrankungen

Patienten mit schizoaffektiven oder bipolaren Erkrankungen weisen ein bis zu 3-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetesauf. Als ursächlich werden vor allem ein ungesunder Lebensstil infolge der psychiatrischen Erkrankung (Bewegungsmangel, Übergewicht, Rauchen) und Nebenwirkungen der Psychopharmakatherapie angenommen. So führen Clozapin, Olanzapin und Risperidon zu einer deutlichen Gewichtszunahme,12 aber auch zu einer Beeinträchtigung der pankreatischen Insulinsekretion.^13,14

Das psychiatrische Therapieregime sollte deshalb eine Kontrolle von Körpergewicht, Blutdruck, Blutzucker- und Lipidwerte beinhalten (einen Monat nach Beginn der Psychopharmakatherapie, dann im Intervall von 3–6 Monaten).¹

Unabhängig vom Vorliegen eines Typ-2-Diabetes wurde in einzelnen klinischen Studien Metformin zur Prävention einer Gewichtszunahme unter Psychopharmakatherapie eingesetzt.¹⁵ In der Diabetestherapie weisen vor allem auch GLP-1-Analoga günstige Gewichtseffekte und ein niedriges Hypoglykämierisiko auf. Darüberhinaus kann die Option einer einmal wöchentlichen Administration für die Therapieumsetzbarkeit von Vorteil sein.¹⁶

Essstörungen und Angststörungen

Das Auftreten von Essstörungen, wie Bulimia nervosa, Anorexia nervosa, Binge Eating oder Night Eating Disorder, ist mit einem erhöhten Risiko für eine schlechte metabolische Kontrolle und der Entwicklung diabetischer Komplikationen assoziiert.¹⁷ Auch für Angststörungen (wie Agoraphobie, soziale Phobie, spezifische Phobien, generalisierte Angststörungen, Zwangsstörungen) wird eine erhöhte Prävalenz bei Patienten mit Diabetes mellitus angenommen.¹⁰ Ein mögliches bewusstes Einsparen von Insulin (Insulin-Purging) zur Gewichtskontrolle sollte bei einer schlechten oder stark schwankenden glykämischen Kontrolle differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Als eine besonders schwerwiegende Form der Selbstgefährdung gelten Suizidversuche, einschließlich einer absichtlichen Überdosierung von Insulin.

Interprofessionelle Diabetesbetreuung

Für das interprofessionelle Diabetesbetreuungsteam ist die Awareness für das erhöhte Risiko für psychische Erkrankungen und kognitive Einschränkungen bei Menschen mit Diabetes mellitus von großer Bedeutung. Eine möglichst frühzeitige Diagnose und Behandlung der psychischen Erkrankung sind eine wichtige Voraussetzung zur erfolgreichen Umsetzung der Diabetestherapie, zum Vermeiden diabetischer Komplikationen und vor allem zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten.