«Adipositas ist keine dichotome Erkrankung»

Eine neue Definition kategorisiert die Adipositas in präklinisch und klinisch.¹ Wir haben Prof. Dr. med. Bernd Schultes, Stoffwechsel-spezialist und Präsident der «Swiss Multidisciplinary Obesity Society», gefragt, welchen Nutzen die neue Definition hat, ob diese bereits in der Praxis angewendet wird und ob der Body-Mass-Index ausgedient hat.

Am SMOB-Meeting wurde eine neue Adipositasdefinition vorgestellt. Warum ist eine solche notwendig?

B. Schultes: Generell gibt es den grossen Wunsch nach einer besseren Differenzierung zwischen einem hohen Body-Mass-Index oder einer Fettleibigkeit als alleinstehendem Merkmal und einer Adipositas, die die Gesundheit beeinträchtigt. Das von Rubino et al. vorgeschlagene Konzept der «präklinischen und klinischen Adipositas» unterscheidet, ob jemand aufgrund seiner Fettleibigkeit krank ist oder nicht.¹ Dabei geht es natürlich auch um die Frage der Therapiebedürftigkeit. Die neue Definition hat international zu zahlreichen Reaktionen geführt und es war uns ein Anliegen, das Konzept am SMOB-Jahreskongress interdisziplinär zu diskutieren.

Ist dieses Konzept vergleichbar mit der Unterscheidung in eine «healthy» und eine «unhealthy» Adipositas?

B. Schultes: Das ist nicht das Gleiche, wie in der Publikation auch nochmal explizit hervorgehoben wird. Von einer «healthy« Adipositas spricht man bei Personen, die zwar formal adipös sind, aber ein günstiges Fettverteilungsmuster haben oder bei denen Zeichen einer gestörten Funktion des Fettgewebes fehlen. Aber selbst bei einer ungünstigen Fettverteilung oder einer auffälligen Fettgewebsfunktion, beispielsweise einer Entzündungreaktion, ist man gemäss der neuen Definition nicht unbedingt krank, sondern möglicherweise in einem präklinischen Zustand.

Hat der BMI als Kriterium für die Adipositas damit ausgedient?

B. Schultes: In der klinischen Praxis ist der Body-Mass-Index nach wie vor ein ganz wichtiges Kriterium für die Indikation und die Übernahme der Kosten für die Adipositastherapien durch die Krankenversicherungen. Wissenschaftlich gesehen ist der Nutzen des Body-Mass-Index aber zweifelhaft, da er nicht viel über die Körperzusammensetzung und schon gar nichts über den Gesundheitszustand einer Person aussagt.

Das Problem ist, dass wir noch nicht über praxistaugliche standardisierte Messmethoden verfügen, die uns erlauben zwischen der Muskel- und der Fettmasse zu differenzieren und zu sagen, wie stark jemand durch seine erhöhte Körperfettmasse gesundheitlich beeinträchtigt wird.

Neu wird die Adipositas in eine klinische und eine präklinische Erkrankung unterteilt. Können Sie dieses Konzept näher erläutern?

B. Schultes: Eine klinische Adipositas liegt gemäss dieser Definition vor, wenn die vermehrte Ansammlung von Körperfett das tägliche Leben einschränkt, also Aktivitäten wie atmen, essen, schlafen, sich bewegen und so weiter. Oder aber wenn Organschädigungen vorliegen, die direkt auf die Adipositas zurückzuführen sind, wie zum Beispiel eine metabolisch assoziierte Fettlebererkrankung oder Steatohepatitis. Ein begleitender Diabetes mellitus oder eine Herzinsuffizienz reichen nicht aus, um die Diagnose einer klinischen Adipositas zu stellen, denn beide Erkrankungen können auch unabhängig von einer Adipositas auftreten. Es kommt also darauf an, ob man einen direkten kausalen Zusammenhang mit der Adipositas herstellen kann.

Das Spektrum der präklinischen Adipositas ist sehr weit und reicht von einer weitgehend normalen Gesundheit bis zu einem deutlich erhöhten Gesundheitsrisiko, aber noch ohne klinisch fassbare Folgen. Hierzu gehört zum Beispiel das Vorhandensein von Risikofaktoren wie arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie.

Wie beurteilen Sie das neue Konzept?

B. Schultes: Aus meiner Perspektive ist die Differenzierung zwischen präklinischer und klinischer Adipositas schwierig und teilweise inkongruent. Auch wenn der Hauptautor, Professor Rubino, ein Online-Tool zur Differenzierung des Adipositasstadiums angekündigt hat, bin ich nicht sicher, ob sich das Konzept durchsetzen wird. Die europäische Adipositasgesellschaft, EASO, lehnt das Konzept explizit ab und hat bereits einen Gegenvorschlag gemacht.

Worüber sich, glaube ich, alle einig sind, ist, dass die Adipositasstadieneinteilung der WHO anhand des Body-Mass-Index unzureichend ist. Die Adipositas sollte mithilfe von anthropometrischen Messungen und beispielsweise des Verhältnisses des Bauchumfangs zur Körpergrösse oder einer Methode zur Analyse der Körperzusammensetzung diagnostiziert werden. Zusätzlich könnte man anhand des «Edmonton Obesity Staging System» die metabolischen, funktionellen und psychischen Beeinträchtigungen durch die Erkrankung erfassen.²

Verschiebt das vorgeschlagene Konzept den Zeitpunkt für den Beginn einer Pharmakotherapie/einer bariatrischen Chirurgie bei Personen mit einer präklinischen Adipositas unter Umständen nach hinten, sodass das Outcome am Ende schlechter ist?

B. Schultes: Die Mehrzahl der Patienten, die wir im Moment pharmakologisch behandeln, ist gemäss der vorgeschlagenen neuen Definition sicher präklinisch. Es erfüllen nur wenige Patienten die Kriterien für eine klinische Adipositas. Was mich stört, ist, dass das Konzept dichotom in krank und gesund unterscheidet. Dabei wissen wir, dass es sich bei der Adipositas und vielen anderen Erkrankungen um ein Kontinuum handelt.

Abgesehen von der Definition einer Erkrankung, müssen wir uns die Frage stellen, was wir mit unserer Intervention erreichen wollen. Ist das Ziel ein frühzeitiger und präventiver Schutz gegen die Entwicklung von Erkrankungen oder will man erst intervenieren, wenn eine Erkrankung bereits vorliegt? Das ist unter anderem stark abhängig von den finanziellen Ressourcen eines Landes sowie insbesondere auch von der strategischen Entscheidung, wie man diese einsetzen möchte.

Hat die neue Definition bereits Eingang in die ärztliche Praxis gefunden?

B. Schultes: Die Unterscheidung in präklinisch und klinisch ist neu und wird bis jetzt nach meinem Wissensstand noch nicht umgesetzt. Viele andere Dinge, die in der Publikation stehen, wie zum Beispiel eine Risiko-Nutzen-Bewertung im Hinblick auf die Therapie, finden aber schon seit längerer Zeit statt. Das heisst, dass wir bei einem Patienten mit erhöhter Fettmasse, aber ohne Hinweise auf eine metabolische Störung zusätzliche Risikofaktoren oder orthopädische Beschwerden im Hinblick auf eine Therapie zurückhaltend sind, während wir einem Patienten mit Adipositas und einem Schlafapnoe-Syndrom, arterieller Hypertonie, Hypercholesterinämie und Kniegelenksarthrose offensiver zu einer Pharmakotherapie oder einer bariatrischen Operation raten würden.

Wo besteht aus Ihrer Sicht Handlungsbedarf in der Adipositastherapie?

B. Schultes: Da wären wir wieder bei der Problematik des Body-Mass-Index – als des entscheidenden Kriteriums für die Indikation und Rückerstattung der pharmakologischen Adipositastherapie. Nehmen wir das Beispiel eines Patienten mit einem Body-Mass-Index von 27kg/m², einem schlechten metabolischen Profil, erhöhten Transaminasen und einer Steatophepatitis. Obwohl es gute Evidenz dafür gibt, dass die Behandlung mit GLP-1 Rezeptoragonisten in diesem Fall einen positiven Effekt haben, würden die Behandlungskosten aufgrund des zu niedrigen Body-Mass-Index von der Krankenkasse nicht übernommen. Ein Patient mit einem Body-Mass-Index von 35kg/m², der ansonsten metabolisch gesund ist, bekäme die Pharmakotherapie oder auch eine bariatrische Operation hingegen problemlos bezahlt. Hier würden wir uns die stärkere Berücksichtigung anderer Kriterien als nur des Body-Mass-Index wünschen.

In der Vergangenheit waren sich viele darüber einig, dass eine Adipositas ein Gesundheitsrisiko darstellt, aber nicht darüber, ob es sich um eine Erkrankung oder lediglich um eine Folge des Lebensstils handelt. Könnte die neue Definition die Kontroverse beenden?

B. Schultes: Allgemein vorherrschend ist noch immer die Meinung, dass das Körpergewicht respektive die Körperfettmasse genau wie das Essverhalten einer willentlichen Kontrolle unterliegt. Dem ist aber definitiv nicht so. Für die Leute, die sich intensiver damit beschäftigen, ist dagegen klar, dass Adipositas eine Krankheit ist. Auch wenn diese nicht unbedingt krank machend sein muss.

Ein schönes Schlusswort.

Vielen Dank für das Gespräch, Herr Professor Schultes!

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