Wenn viele auf Adipositas umsatteln, darf der Diabetes nicht im Schatten stehen

Kann das Auftreten von Diabetes mellitus Typ 2 durch die Grunderkrankung Adipositas leicht begründet werden? Pathophysiologisch handelt es sich doch um zwei unterschiedliche Arten von Erkrankungen. Im Folgenden die Diskussion, warum diese beiden Erkrankungen und ihre Behandlung immer noch zu häufig automatisch zusammengeführt werden.

Wenn Sie jetzt eine klassische Ausführung darüber erwarten, dass Adipositas zu Typ-2-Diabetes (T2D) führt, muss ich Sie gleich enttäuschen. Mit geht es darum, zu beleuchten, was wir aus der Behandlung des T2D gelernt haben und warum die Erkrankung ein hochrelevantes Krankheitsbild bleibt. Es wäre eine kurzsichtige Vereinfachung, T2D lediglich als Adipositaskomplikation zu verstehen. Aus streng adipositasmedizinischer Sicht ließe sich der T2D dem Bild der klinischen Adipositas (Edmonton Obesity Stage 2) zuordnen. Aber diese Kategorisierung tut beiden Erkrankungen Unrecht – und das zeigt sich im klinischen Alltag täglich.

Nicht alle Menschen mit Adipositas werden an Typ-2-Diabetes erkranken

Ein zentrales Paradigma in der modernen Adipositasmedizin ist das Konzept der individuellen Fettgrenzschwelle: Jeder Mensch hat eine persönliche Fettspeichergrenze im subkutanen Fettgewebe. Wird diese überschritten, wird überschüssiges Fett ektop – in der Leber, Muskulatur, im Pankreas, Perikard usw. – eingelagert. Erst diese ektope Lipidakkumulation triggert metabolische Komplikationen wie Insulinresistenz, Steatohepatitis und – bei anfälligen Individuen – den manifesten T2D. Diese Schwelle ist hochindividuell und genetisch mitbestimmt. Zwei Menschen aus derselben Familie, mit ähnlichem BMI und ähnlichem Lebensstil, können völlig unterschiedliche metabolische Phänotypen aufweisen. Manche Patientinnen und Patienten mit BMI 45 entwickeln trotz massiver Adipositas keinen Diabetes, während andere bei deutlich niedrigerem Gewicht eine schwere Hyperglykämie erleiden.

Ein eindrückliches Fallbeispiel aus der klinischen Praxis illustriert dies: Eine 21-jährige Patientin mit einem BMI von 41 präsentierte sich mit einer gravierenden Blutzuckerentgleisung. Die endokrinologische Abklärung ergab weder einen Morbus Cushing noch eine andere sekundäre Ursache. Erst die genetische Diagnostik deckte eine Mutation im PDX1-Gen auf, die die verminderte Betazellsekretion erklärte (MODY-4). Der Diabetes bei dieser Patientin entstand also nicht nur durch die Adipositas, sondern auf einem genetisch vulnerablen Boden – die Adipositas war ein metabolischer Beschleuniger, aber nicht die alleinige Ursache.

Für die klinische Praxis bedeutet das: Eine differenzierte diabetologische und ggf. genetische Diagnostik ist bei jungen Patientinnen und Patienten mit atypischem Verlauf oder fehlender Familienanamnese betreffend einen klassischen T2D essenziell. MODY-Formen, „Late-onset-Typ-1“-Varianten (LADA) und monogene Diabetesformen werden im klinischen Alltag noch immer zu häufig als T2D bei Adipositas fehlklassifiziert.

Gewichtsreduktion als gemeinsamer Nenner

Es ist keine neue Erkenntnis, dass Gewichtsreduktion den Blutzucker verbessert – aber die konsequente klinische Umsetzung war lange nicht möglich Während die Pharmakotherapie des Diabetes über Jahrzehnte im Mittelpunkt stand, wurde der Lebensstilintervention – und insbesondere der gezielten Gewichtsreduktion – im klinischen Alltag häufig zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt, auch aus mangelnden Therapieoptionen.

Ein emblematisches Fallbeispiel: Ein Patient mit langjährigem T2D und persistierendem HbA_1c um 8% trotz mehrfachen Medikamentenwechsels suchte während der Covid-19-Pandemie einen Naturheiler auf. Dieser verordnete eine strenge kohlenhydratreduzierte Diät kombiniert mit einem Leberfastenprogramm. Der HbA_1c sank erstmals auf 6,5% und die orale Diabetestherapie konnte vollständig abgesetzt werden. Der Patient war bestürzt: Kein behandelnder Arzt hatte diese Intervention zuvor auch nur angesprochen. Das hat das Vertrauen des Patienten ins Gesundheitssystem erschüttert.

Diese Anekdote – trotz ihres tragischen Ausgangs, denn der Patient starb infolge einer schweren Covid-Erkrankung nach Ablehnung empfohlener Impfungen auf Anraten des Naturheilers – illustriert, dass die Gewichtsreduktion in der Versorgungsrealität kein Standardbestandteil des Diabetesmanagements war. Sie wird als weich oder nicht evidenzbasiert unterschätzt – obwohl die Datenlage (Studien DiRECT, Look AHEAD u.a.) das Gegenteil belegt.

Die Blockbuster-Medikamente

Die Entwicklung und klinische Einführung von GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Semaglutid, Liraglutid, Tirzepatid) haben die Diabetologie und die Adipositasmedizin gleichermaßen verändert. Erstmals stehen Substanzen zur Verfügung, die sowohl den HbA_1c substanziell senken als auch signifikante Gewichtsreduktionen bewirken – und damit kausal an der metabolischen Pathophysiologie ansetzen.

Für die Diabetologie bedeutet dies: Patientinnen und Patienten, die bisher trotz optimaler medikamentöser Einstellung erhöhte HbA_1c-Werte aufgewiesen haben, können mit dem neuen „standards of care“ Zielwerte erreichen, die zuvor unerreichbar geschienen haben. In geeigneten Fällen – insbesondere bei früher Diagnose, noch vorhandener Betazellfunktion und konsequenter Gewichtsreduktion – kann sogar eine klinische Remission des T2D erreicht werden.

Adipositas hilft die Diagnostik des T2D besser einzuordnen

Diese Entwicklung bringt jedoch auch eine neue diagnostische Verantwortung mit sich: Die Frage, ob bei einem Patienten oder eine Patientin mit neu diagnostiziertem Diabetes und entsprechend therapierefraktärem Verlauf tatsächlich ein T2D vorliegt – oder ob ein LADA, eine MODY-Variante oder ein genetisch determinierter Subtyp vorliegen –, muss systematisch gestellt werden. Denn nicht alle Patientinnen und Patienten sprechen auf gewichtsreduzierende Therapiekonzepte gleich an.

Der T2D ist keine homogene Entität. Die Forschung der letzten Jahre hat mehrere klinisch relevante Subtypen identifiziert, die sich in Pathophysiologie, Komorbiditätsprofil und therapeutischem Ansprechen unterscheiden.

Die Arbeit von Ahlqvist etal. beschrieb fünf distinkte Cluster – von schwerem insulindefizientem Diabetes bis hin zu milden, altersassoziierten Diabetesformen. Diese Heterogenität hat unmittelbare klinische Konsequenzen. Einige praxisrelevante Fragen, die sich für jeden Behandelnden stellen:

• Wie stark soll der HbA_1c gesenkt werden? Bei gebrechlichen, kachektischen Patientinnen und Patienten kann ein HbA_1c von 7,5–8% sinnvoller und sicherer sein als ein streng normnaher Zielwert.

• Wann ist eine frühe Insulinisierung indiziert? Bei kurzer Diabeteserkrankungsdauer, ausgeprägter Glukotoxizität und noch vorhandener Betazellfunktion kann eine frühzeitige Insulintherapie die Betazellreserve schützen.

• Welche Substanzklasse adressiert die dominante Pathophysiologie? Insulinresistenz, Insulinsekretionsdefizit und ektope Lipidakkumulation erfordern unterschiedliche pharmakologische Strategien.

Diese Fragen lassen sich nicht durch eine eindimensionale Behandlungsstrategie, wie zuerst das Gewicht zu senken, beantworten. Adipositas und Diabetes sind verwandte, aber eigenständige klinische Entitäten mit je eigenen Behandlungspfaden. Mit dem therapeutischen Erfolg der gewichtsreduzierenden Pharmakotherapie hat ein Interessenwandel in der medizinischen Community – und insbesondere in der Industrie – stattgefunden. Adipositas ist zum neuen Megamarkt geworden. Das ist medizinisch legitim und für Betroffene ein Segen. Doch es birgt eine Gefahr: Der Diabetes könnte in den Hintergrund treten.

Gemischtes Gefühl zu Entwicklung

Der Diabetes mellitus ist eine der komplexesten, folgenreichsten und lehrreichsten Erkrankungen der modernen Medizin. Er hat die Grundlagenforschung revolutioniert (Insulinentdeckung, Autoimmundiagnostik, Inkretinphysiologie), das klinische Denken geschärft und Generationen von Endokrinolog:innen, Diabetolog:innen, Nephrolog:innen und Kardiolog:innen geformt. Der Trend, die Adipositastherapie in den Vordergrund zu stellen, darf nicht dazu führen, dass diabetologische Expertise marginalisiert wird, HbA_1c-Kontrollen als altmodisch gelten oder Patientinnen und Patienten mit manifestem Diabetes keine strukturierte Betreuung mehr erhalten, weil das klinische Augenmerk allein auf der Waage liegt. Der Diabetes zeigt uns, wie metabolische Vulnerabilität, Körperfettverteilung, genetische Disposition und Lebensstil interagieren. Das „window of opportunity“ für frühe, gewichtsreduzierende Interventionen ist sehr wertvoll, um Komplikationen zu vermeiden.

Zugleich bleibt der Diabetes weit mehr als ein Adipositaskorrelat. Seine Komplexität, seine Heterogenität und seine Folgeerkrankungen erfordern eine eigenständige, differenzierte und hochspezialisierte Versorgung in jeder Fachrichtung, die Patientinnen und Patienten mit Diabetes betreut.

Für Ärztinnen und Ärzte gilt: T2D und Adipositas sind eng miteinander verbundene Erkrankungen, aber keine Synonyme. Beide verdienen volle klinische Aufmerksamkeit. Und ihre gemeinsame Behandlung, wenn konsequent umgesetzt, bietet eine der größten therapeutischen Chancen, die wir in der modernen inneren Medizin haben.