Qualité de vie grâce à une reconstruction palatine fonctionnelle mini-invasive

La reconstruction fonctionnelle dans la région de la tête et du cou compte parmi les défis les plus exigeants de la chirurgie moderne, car elle concerne directement des fonctions vitales essentielles. Lorsque le palais mou ne remplit plus sa fonction à la suite d’une chirurgie tumorale, la respiration, la déglutition et la parole se déséquilibrent – avec des conséquences souvent majeures sur la qualité de vie et les activités quotidiennes des patient·es.

La respiration, l’alimentation, la déglutition et la parole se déroulent dans la région de la tête et du cou, dans un espace très restreint. Des muscles interconnectés de haute précision, commandés par de multiples nerfs, interagissent afin d’assurer des fonctions essentielles de la vie quotidienne. Lorsqu’une chirurgie tumorale avec résection de la zone atteinte est réalisée en cas de tumeur de la région bucco-pharyngée (oropharynx), il en résulte souvent des défauts étendus du palais mou (velum). L’ablation de la tumeur implique également le retrait de parties du palais mou. En raison de la perte de séparation entre la cavité nasale et la cavité buccale, cela entraîne des limitations et difficultés importantes pour manger, avaler et parler. Il en résulte des troubles fonctionnels marqués d’un système auparavant finement coordonné. Une nouvelle technique chirurgicale développée à Bâle démontre que même des défauts complexes du palais peuvent non seulement être corrigés, mais aussi restaurés sur le plan fonctionnel de manière mini-invasive grâce à la chirurgie assistée par robot.¹

La restauration du palais mou est extrêmement complexe et n’était possible que de façon limitée il y a encore quelques années. Des études ont par ailleurs montré que les patient·es atteint·es de tumeurs de la tête et du cou, ainsi que celles et ceux atteint·es d’un cancer du pancréas, présentaient le taux de suicide le plus élevé par rapport aux autres cancers.²

Les progrès médicaux ont permis l’introduction de nouveaux médicaments et de techniques chirurgicales augmentant significativement l’espérance de vie. Outre la survie, des aspects tels que la récupération de la qualité de vie et la capacité à mener une vie quotidienne autonome occupent désormais une place centrale.

Le pharynx est un conduit musculaire de 12 à 15cm de long, subdivisé en trois segments anatomiques (Fig.1):

• Nasopharynx: segment supérieur adjacent à la cavité nasale,

• Oropharynx: segment médian (entre nasopharynx et hypopharynx), adjacent à la cavité buccale et situé derrière la luette (uvule),

• Laryngo-/hypopharynx: segment inférieur, adjacent à l’oropharynx, à proximité immédiate du larynx, où l’œsophage et la trachée se séparent.

Le palais mou est principalement constitué de l’oropharynx et jouxte la cavité buccale. Il assure plusieurs fonctions vitales: il empêche notamment les aliments ou les liquides de pénétrer dans le nez. Il participe également à la formation des sons et évite que la voix sonne nasale. Selon les besoins, il ouvre ou ferme l’accès à la cavité nasale (nasopharynx) et contribue à l’aération de l’oreille moyenne.

Si plus de la moitié du palais mou doit être retirée en raison d’une tumeur (p.ex. carcinome oropharyngé associé au HPV, de plus en plus fréquent), l’organisme ne peut pratiquement pas compenser ces fonctions. Les aliments refluent vers le nez (régurgitation) et la parole devient «nasillarde» (rhinophonia aperta). La déglutition devient en outre presque impossible. La séparation incomplète entre cavité nasale et pharynx (insuffisance vélopharyngée), ainsi que la diminution des pressions dues à l’ouverture vers la cavité nasale, empêchent une déglutition adéquate de la salive, entraînant des fausses routes fréquentes.^3,4

Reconstruction de la forme et de la fonction

Autrefois, les reconstructions plastiques se limitaient exclusivement au rétablissement de la forme du palais. L’objectif consistait à combler le défaut palato-pharyngé par des tissus et à assurer une étanchéité maximale vers la cavité nasale. Après l’intervention, la capacité à avaler et à parler restait toutefois limitée.^5–6

L’œdème postopératoire pouvait en outre entraver l’écoulement des sécrétions nasales (rhinorrhée antérieure), provoquer une obstruction des voies respiratoires supérieures et compliquer la respiration.^5–8

En raison de ces limitations postopératoires importantes, une radiochimiothérapie était parfois privilégiée à la chirurgie tumorale.^9–12

Pour répondre à cette problématique, de nouveaux concepts reconstructifs ont été développés au cours des dernières décennies afin d’obtenir de meilleurs résultats pour les patient·es. La restauration du palais mou devrait ainsi reposer sur deux composantes. D’une part, le volume réséqué doit être remplacé afin de restaurer la forme. D’autre part, l’intervention doit garantir les fonctions essentielles du palais: respiration, déglutition et parole.

Une nouvelle approche de reconstruction fonctionnelle du palais a été développée à l’Hôpital universitaire de Bâle grâce à la collaboration des services d’ORL et de chirurgie plastique. Elle associe une greffe microvasculaire libre (lambeau libre) à un transfert musculo-tendineux. Pour restaurer la forme du palais, un lambeau libre d’avant-bras (lambeau radial, Fig.2) est généralement prélevé. La restauration fonctionnelle est obtenue par la transposition d’un petit muscle cervical (muscle digastrique) avec son tendon, permettant son activation lors de la déglutition et de la parole.^1,13–16

Pendant l’intervention, le fin lambeau cutanéo-tissulaire de l’avant-bras est replié. Il en résulte plusieurs couches, comparable à un sandwich. La couche interne assure l’étanchéité vers la cavité nasale, la couche externe délimite la cavité buccale. Entre ces deux couches se situe le muscle digastrique transposé avec son tendon. Il en résulte un nouveau palais doté d’un muscle fonctionnel. La contraction musculaire permet de relever activement le voile du palais, prévenant ainsi les fausses routes.

Résultats cliniques: bonne fonction dans les défauts complexes

Cette technique de reconstruction palatine offre de bons résultats fonctionnels pour l’alimentation, la déglutition et la parole et constitue désormais le standard de reconstruction au sein de l’Universitätsspital Basel. Les résultats ont été publiés dans le Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery.¹

Chirurgie mini-invasive assistée par robot

L’indication à la reconstruction fonctionnelle du palais s’est encore élargie grâce à la chirurgie assistée par robot. Le dispositif opératoire est illustré à la Figure 3. Grâce à la chirurgie robotique transorale (TORS), il est aujourd’hui possible de réséquer de manière mini-invasive des tumeurs situées dans des régions anatomiquement difficiles d’accès, telles que l’hypopharynx ou l’oropharynx profond, puis de les reconstruire par lambeau libre sans nécessiter de mandibulotomie.

Les tumeurs de l’oropharynx (p.ex. du palais) s’étendant vers l’hypopharynx ou la base de la langue peuvent également être traitées de cette manière avec reconstruction fonctionnelle. Cette approche élargit considérablement l’arsenal thérapeutique en chirurgie de la tête et du cou, notamment en tenant compte des fonctions postopératoires de la parole, de la déglutition et de la respiration dans cet espace anatomique complexe.^17–18

Conclusion

La reconstruction fonctionnelle du palais mou par lambeau libre d’avant-bras associée à un transfert tendineux constitue une avancée majeure en chirurgie oncologique de la tête et du cou. Combinée à la chirurgie assistée par robot, elle permet la résection oncologiquement adéquate de tumeurs étendues et difficilement accessibles, avec reconstruction fonctionnelle, améliorant nettement la fonction postopératoire et la qualité de vie.

Littérature: