Les lambeaux SIEA et SCIP comme option de première ligne dans la reconstruction mammaire autologue

Réduire au minimum la «donor-site morbidity» abdominale représente un objectif constant dans la reconstruction mammaire par lambeau abdominal. Bien que le lambeau SIEA ait longtemps été considéré comme peu fiable en raison de sa variabilité vasculaire, l’expérience clinique croissante avec les vaisseaux de la région inguinale et les stratégies affinées remettent de plus en plus en question ce paradigme et évoquent un nouveau rôle potentiel dans la reconstruction mammaire moderne.

Introduction et bases anatomiques

Par rapport à la reconstruction par implant, la reconstruction mammaire autologue offre de meilleurs résultats à long terme et une plus grande satisfaction des patientes. Le lambeau «Deep Inferior Epigastric Perforator» (DIEP) est le lambeau abdominal le plus fréquemment utilisé.

Pour réduire la morbidité de la paroi abdominale, des incisions fasciales de plus en plus petites ont été proposées, y compris des procédures assistées par robot, comme les systèmes Da Vinci et Symani. Ces systèmes impliquent toutefois un investissement technique et financier plus important, sans qu’une supériorité clinique évidente ou un meilleur rapport coût-efficacité aient pu être démontrés jusqu’à présent.

Le lambeau «Superficial Inferior Epigastric Artery» (SIEA) basé sur les vaisseaux épigastriques superficiels, qui renonce complètement aux incisions fasciales et musculaires, était traditionnellement considéré comme peu fiable en raison de sa variabilité anatomique. Même les chirurgiens expérimentés rapportent une applicabilité clinique chez environ 40% des patientes seulement.¹

Au cours de la dernière décennie, le lambeau «Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator» (SCIP) a pris de plus en plus d’importance, notamment grâce aux travaux de microchirurgiens de premier plan, en particulier en Asie.² Alors qu’il était initialement utilisé principalement dans la reconstruction des membres, des études récentes examinent également son utilisation dans la reconstruction mammaire et le considèrent comme un élargissement potentiel du spectre de la reconstruction.^3,4

Dans la littérature sur la SCIP, la branche superficielle («superficial branch», SCIA-SB), également désignée «medial perforator», est décrite comme un vaisseau qui traverse le ligament inguinal à proximité de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), dans la plupart des cas légèrement en médial, et qui irrigue la partie latérale du pannicule abdominal.

Comme la SIEA et la «superficial branch» de la SCIP sont décrites dans la littérature avec des caractéristiques anatomiques qui se recoupent, nous sommes convaincus qu’il s’agit de la même structure anatomique, qui a simplement été nommée différemment par différents auteurs.^5,6

Indépendamment de la terminologie utilisée par les différents chirurgiens pour désigner ces vaisseaux (SIEA ou SCIA-SB), notre expérience montre que chez la plupart des patientes, il est possible d’identifier un pédicule vasculaire superficiel qui traverse le ligament inguinal et assure une perfusion suffisante pour la reconstruction mammaire (Fig.1).

Dans cet article, nous présentons notre expérience clinique concernant l’utilisation de pédicules vasculaires superficiels comme option de première ligne dans la reconstruction mammaire à partir de tissus abdominaux.

Planification préopératoire

L’échographie préopératoire permet de mettre en évidence et de cartographier les structures artérielles et veineuses issues du trigone fémoral et traversant le ligament inguinal en direction de l’abdomen.

La conception du lambeau doit donc être adaptée à l’anatomie vasculaire identifiée individuellement et ne pas suivre le schéma classique du DIEP, qui s’oriente vers des perforantes périombilicales.

Une conception profonde et latéralement élargie est recommandée à la fois pour optimiser la perfusion – correspondant à la position typique du pédicule artériel à proximité de l’EAIS – et pour obtenir une cicatrice facilement dissimulable (Fig.2).

Cette approche correspond plus ou moins à la conception d’une abdominoplastie à haute tension latérale (HLTA).⁷

Stratégie peropératoire et postopératoire

Le prélèvement du lambeau se fait par coagulation monopolaire, en partant de l’incision caudale et en identifiant les vaisseaux préalablement cartographiés par échographie.

Il faut être extrêmement prudent lors de la manipulation du pédicule artériel. Qu’on l’appelle SIEA ou «superficial branch» (SB), il s’agit généralement d’un petit vaisseau (dans notre expérience, environ 1,4mm de diamètre en moyenne à son origine), fragile et sujet au vasospasme, dont la dissection nécessite de l’expérience et de la patience. Le pédicule doit être suivi le plus possible en proximal jusqu’à son origine dans l’artère fémorale afin d’augmenter à la fois son calibre et sa longueur, souvent en incluant des branches confluentes, comme la branche profonde de la SCIA, les artères pudendales ou l’artère circonflexe iliaque profonde.

L’anatomie veineuse est variable, mais en règle générale, l’artère est accompagnée de petites veines satellites qui se connectent également de manière variable à des veines superficielles plus importantes, comme la veine épigastrique superficielle inférieure (SIEV) et la veine circonflexe iliaque superficielle (SCIV). Dans certains cas, une veine satellite dominante peut être présente à la place de la SCIV et/ou de la SIEV. Dans ce contexte, l’inclusion et l’anastomose de plusieurs veines peuvent augmenter considérablement le volume du lambeau perfusé.

Après la préparation du pédicule, il est fortement recommandé de réaliser une angiographie au vert d’indocyanine (ICG) pour évaluer la perfusion du lambeau. Ce n’est qu’après avoir constaté une perfusion suffisante que le lambeau doit être transféré; les perforantes du DIEP sont alors initialement laissées en place comme option de sauvegarde et ne sont sectionnées qu’ensuite (Fig.3).

L’anastomose artérielle, si elle existe, peut être réalisée sur une perforante de l’artère mammaire interne ou directement sur celle-ci par une technique termino-terminale ou termino-latérale, en réalisant éventuellement une artérioplastie pour adapter les différences de calibre. Le drainage veineux (SIEV, SCIV, veines satellites ou combinaisons de celles-ci) est adapté à l’anatomie de la receveuse et peut inclure des configurations cranio-caudales ou des anastomoses intralobulaires.

Le lambeau est généralement largement désépithélialisé, plié pour améliorer la projection et fixé au thorax. À la fin de l’intervention, l’angiographie à l’ICG doit être réalisée à nouveau pour confirmer une perfusion suffisante.

En cas de risque accru de thrombose, l’administration peropératoire d’anticoagulants (p.ex. héparine IV) ainsi que de substances vasodilatatrices (p.ex. papavérine topique) peut être envisagée. L’utilisation d’onabotulinumtoxineA peut également être envisagée pour réduire les vasospasmes artériels, bien que son efficacité dans ce contexte n’ait pas encore été démontrée. L’anticoagulation postopératoire peut être poursuivie à la discrétion du chirurgien.

Le site de prélèvement est fermé à l’aide de drains Redon et de sutures en capitonnage ou en tension progressive afin de réduire la formation de sérome. La plicature fasciale des muscles rectaux peut être réalisée en cas de diastasis existant.

Une mobilisation précoce est possible à condition que le lambeau soit bien fixé et qu’il n’y ait pas de tension sur le pédicule.

Expérience clinique

Depuis 2022, le premier auteur planifie et effectue systématiquement la reconstruction mammaire par lambeau abdominal en utilisant les pédicules vasculaires superficiels (SIEA/SCIA-SB), y compris leurs veines satellites, la SIEV et la SCIV, comme option de première ligne au lieu du lambeau DIEP traditionnel. Aucun critère d’exclusion n’a été appliqué concernant le statut de fumeur, l’IMC ou d’autres comorbidités. La seule indication de l’opération était le souhait de la patiente d’une reconstruction autologue avec du tissu abdominal.

Cette expérience clinique est continue. Au moment de la rédaction de ce manuscrit, 27 patientes avaient été traitées, dont 5 reconstructions bilatérales, ce qui représente un total de 32 lambeaux. La partie initiale de cette expérience a déjà été rapportée dans une publication en 2024.⁸

Dans aucun cas, il n’a été nécessaire de procéder à une conversion peropératoire sur un lambeau DIEP ou sur un site donneur alternatif.

En peropératoire, une insuffisance artérielle a été observée dans 8 lambeaux immédiatement après l’ouverture des pinces hémostatiques. Dans 5 de ces cas, l’anastomose artérielle a été réalisée à nouveau, tandis que, dans les autres cas, on a supposé un vasospasme artériel qui a régressé spontanément en peu de temps. Dans les 8 cas, on a appliqué de la papavérine topique, 50 unités d’onabotulinumtoxineA et un bolus IV de 5000 unités d’héparine.

Une perte de lambeau est survenue à la suite d’une thrombose artérielle le troisième jour postopératoire chez une grande fumeuse.

La durée moyenne de l’opération était d’environ 10 heures pour les interventions bilatérales et de 6 heures pour les interventions unilatérales. Le temps d’intervention, comparativement plus long, reflète l’exigence technique élevée dans le traitement des vaisseaux de petit calibre, la gestion de l’écoulement veineux et la nature encore non standardisée de cette approche par rapport à la technique DIEP établie.

L’incidence des séromes abdominaux était plus élevée que celle décrite dans la littérature pour les lambeaux DIEP, probablement en raison de la conception profonde du lambeau et de la préparation dans la région du triangle fémoral, une région à forte densité lymphatique. L’utilisation récente de sutures à tension progressive semble prometteuse pour réduire cette complication.

Aucun cas de lymphœdème des membres inférieurs n’a été observé.

Conclusions

Les lambeaux abdominaux libres basés sur des pédicules vasculaires superficiels et traversant le ligament inguinal (SIEA et SCIA-SB) peuvent constituer une alternative moins invasive à la reconstruction par lambeau DIEP. Cependant, en raison de leur petit calibre et de leur fragilité – malgré leur présence consistante dans notre expérience – ils nécessitent une technique chirurgicale précise à toutes les étapes de l’élévation du lambeau, de la mise en place et de l’anastomose, ainsi qu’une gestion minutieuse du vasospasme et de la thrombose.

Dans notre expérience, l’applicabilité croissante de ces pédicules semble être liée à une meilleure compréhension anatomique, à l’utilisation d’une imagerie avancée, comme la sonographie Doppler couleur et l’angiographie à l’ICG, ainsi qu’à une conception plus personnalisée des lambeaux. L’expérience croissante dans le maniement des vaisseaux de petite taille et des différences de calibre pourrait également contribuer à l’obtention de meilleurs résultats.

L’utilisation d’anticoagulants systémiques et de substances vasoactives topiques semble prometteuse, même si des preuves supplémentaires issues d’études de plus grande envergure sont nécessaires pour clarifier leur rôle dans ce contexte. Ces observations doivent être interprétées comme faisant partie d’une expérience clinique continue et pourraient constituer des facteurs potentiels contribuant à une utilisation plus large et plus fiable des pédicules vasculaires superficiels.

Littérature: