Traitement chirurgical: comment et pour qui?

Un traitement chirurgical peut être indiqué chez les patient·es souffrant de reflux gastro-œsophagien (RGO) ou d’une hernie hiatale par glissement. Il est essentiel de poser la bonne indication. Les piliers du traitement chirurgical sont la hiatoplastie ainsi que la reconstitution de la barrière anti-reflux par fundoplicature ou par reconstruction anatomique. Le choix de la procédure chirurgicale repose sur une décision individuelle prise conjointement avec le·a patient·e.

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Le RGO est l’une des maladies des voies digestives supérieures les plus fréquentes dans le monde. La prévalence mondiale est d’environ 14%, et peut même atteindre 30% dans les pays industrialisés occidentaux.^1,2 Selon le Consensus de Lyon 2.0, le RGO est défini par la présence de symptômes pénibles associés à des indices objectivables à l’endoscopie et/ou lors de la surveillance du reflux.³ Les symptômes pénibles comprennent typiquement les brûlures d’estomac et les régurgitations, mais aussi des troubles atypiques comme la toux, l’enrouement ou le raclement de gorge.⁴ La forme la plus courante est le reflux gastro-œsophagien non érosif, qui représente environ 60 à 70% des cas.⁵ L’endoscopie révèle généralement des résultats normaux, de sorte qu’une pH-impédancemétrie ou une capsule Bravo est utilisée pour confirmer le diagnostic. Un RGO non traité ou insuffisamment contrôlé peut entraîner des sténoses peptiques ou un œsophage de Barrett, qui est lui-même un facteur de risque d’adénocarcinome de l’œsophage.⁶

Barrière anti-reflux

L’intégrité de la barrière anti-reflux au niveau de la jonction œsogastrique est un élément central dans la physiopathologie du RGO. Cette barrière est constituée de plusieurs éléments: le sphincter inférieur de l’œsophage, les piliers du diaphragme au niveau du hiatus, le gradient de pression abdomino-thoraciqque, le ligament phréno-œsophagien ainsi que l’angle de His et le mécanisme de valve qui en résulte.⁷ L’altération d’un ou de plusieurs de ces éléments, par exemple en présence d’une hernie hiatale par glissement, favorise les événements de reflux.⁸

Il est important de comprendre que les symptômes du RGO ne sont pas exclusivement dus à l’acidité. Le volume de reflux, c’est-à-dire la quantité de sécrétions refluant et sa propagation intraluminale, joue un rôle essentiel dans la survenue des symptômes. Les épisodes de reflux de grand volume entraînent une distension œsophagienne plus importante et peuvent ainsi provoquer des symptômes tels que brûlures d’estomac, régurgitations ou toux, même si le reflux n’est pas acide ou si l’acidité a été supprimée grâce à un traitement pharmacologique par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).⁹

Hernies hiatales

Les hernies hiatales se distinguent cliniquement en deux types: par glissement et par roulement. La hernie hiatale par glissement (Fig.1) est la forme la plus fréquente (jusqu’à 95% des cas) et se définit par la remontée de la jonction œsogastrique et de l’estomac proximal à travers le hiatus œsophagien distendu dans le thorax. Les hernies hiatales par roulement sont plus rares et se caractérisent par le fait que la jonction œsogastrique reste infra-diaphragmatique, tandis que des parties de l’estomac forment un sac herniaire dans le thorax à côté de l’œsophage.¹⁰

Diagnostic et traitement

En cas de symptômes typiques de RGO sans signes avant-coureurs, il convient d’initier d’abord un traitement empirique selon les directives S2k (Fig.2). Il comprend des modifications du mode de vie telles qu’une perte de poids, l’adaptation du régime alimentaire, la surélévation de la tête en position couchée et l’évitement des repas tard le soir, ainsi qu’une tentative de traitement par des IPP sur 8 semaines (p.ex. oméprazole à 20mg une fois par jour, 30 à 60 minutes avant le petitdéjeuner). Cette procédure est également recommandée par l’American College of Gastroenterology et l’American Gastroenterological Association. En cas d’absence de réponse aux IPP, de diagnostic incertain ou de symptômes avant-coureurs, une œsophagogastroduodénoscopie est indiquée. Chez les patient·es souffrant de RGO non érosif et des symptômes persistants, une pH-impédancemétrie de 24 heures doit être effectuée afin d’identifier le reflux non acide ou le reflux de volume comme cause des symptômes.³ Une manométrie est indiquée en cas de suspicion de trouble de la motilité et doit être réalisée avant un traitement chirurgical, notamment pour exclure une achalasie.¹¹ Bien que la plupart des patient·es souffrant de RGO répondent bien aux modifications du mode de vie et au traitement par des IPP, un certain nombre nécessitent une intervention chirurgicale.¹² Les indications du traitement chirurgical chez les patient·es souffrant de RGO sont les suivantes:

1. refraktäre GERD, insbesondere bei gleichzeitig vorliegender axialer Hiatushernie, die trotz optimaler medikamentöser Behandlung keine ausreichende Besserung zeigt;

2. langjähriger gesicherter Reflux und Komplikationen wie peptische Strikturen;

3. eine langfristige PPI-Einnahme ist vom Patienten/von der Patientin nicht gewünscht;

4. bestätigte extraösophageale Manifestationen, wie zum Beispiel Husten, Heiserkeit, Tracheitiden, wobei eine anderweitige Ätiologie sicher ausgeschlossen wurde.

1. RGO réfractaire, en particulier en présence d’une hernie hiatale par glissement concomitante, qui ne présente pas d’amélioration suffisante malgré un traitement pharmacologique optimal;

2. reflux de longue date confirmé et complications telles que des sténoses peptiques sévères;

3. la prise d’IPP à long terme n’est pas souhaitée par le·a patient·e;

4. manifestations extra-œsophagiennes confirmées, telles que toux, enrouement, trachéite, une autre étiologie ayant été exclue avec certitude.

La hernie hiatale par glissement ne constitue pas en soi une indication de l’opération. Une opération n’est indiquée qu’en présence de symptômes cliniquement pertinents ou d’un reflux concomitant.

Le succès d’une opération dépend donc essentiellement d’une sélection des patient·es approprié·es et d’une pose de l’indication minutieuses.

Opération

L’objectif de l’opération dans le RGO est de rétrécir le hiatus œsophagien sans tension et de reconstituer la barrière anti-reflux.¹³ En présence d’une hernie hiatale, le sac herniaire est entièrement repositionné dans la cavité abdominale. Les deux étapes opératoires élémentaires sont donc la hiatoplastie et la reconstitution de la barrière anti-reflux par fundoplicature ou par reconstruction anatomique. Une enquête récente a montré qu’environ la moitié des chirurgien·nes utilisent systématiquement un type conventionnel de fundoplicature. Environ un quart adaptent la technique chirurgicale à la situation clinique et aux symptômes des patient·es. Les autres utilisent, en plus de la fundoplicature, des méthodes chirurgicales alternatives dans le sens d’une reconstruction anatomique.

Hiatoplastie

Les directives S2k recommandent la hiatoplastie comme élément obligatoire de toute opération anti-reflux, quelle que soit la taille du hiatus œsophagien. Des études récentes montrent que la hiatoplastie, et non la fundoplicature, entraîne une diminution significative de la distensibilité du sphincter œsophagien inférieur et contribue ainsi considérablement à la reconstitution de la barrière anti-reflux.¹⁴ C’est pourquoi elle est considérée comme la pierre angulaire de l’opération anti-reflux. Elle peut être effectuée selon une approche postérieure ou antérieure. Sur le plan technique, on cherche à rapprocher les piliers du diaphragme sans tension avec des sutures non résorbables. Le choix de la technique de suture pour la fermeture des piliers du diaphragme varie selon les centres. Les données de comparaison à long terme et de haute qualité entre la suture continue V-Loc et la technique de suture à bouton unique sont encore limitées. En ce qui concerne le renforcement par filet prothétique, les données actuelles ne montrent aucun avantage clair par rapport à la suture seule.¹⁵ L’utilisation d’un filet prothétique doit être envisagée en cas de défauts importants et de forte tension, de fragilisation des tissus diaphragmatiques ainsi que de récidives de la hernie. L’indication finale de renforcement par filet prothétique reste une décision individuelle prise au cas par cas.

Fundoplicature

Il existe de nombreuses variantes de fundoplicature, les trois techniques les plus courantes étant celle de Nissen (360°/totale), de Toupet (270°/partielle postérieure) et de Dor (180°/partielle antérieure) (Fig.3). Au cours des dix dernières années, la part de la technique de Nissen est passée de 52,2 à 36,7% et celle de Toupet de 44,4 à 37%, au profit de techniques de reconstruction anatomique alternatives.¹⁶ Cela reflète une tendance à l’individualisation et à la prise en compte de facteurs spécifiques aux patient·es. D’autres variantes sont la fundoplicature de Watson (180°/partielle antérieure), de Thal (90°/partielle antérieure) ou de Toupet modifiée (240–220°/partielle postérieure). La fundoplicature partielle est particulièrement recommandée chez les patient·es présentant une hypomotilité œsophagienne ou un risque accru de dysphagie postopératoire, car elle est moins susceptible d’entraîner une dysphagie et une incapacité à éructer et à vomir par rapport à la fundoplicature totale. Ces dernières années, plusieurs études randomisées ont montré que la technique de Toupet était associée à un taux significativement plus faible de dysphagie et de flatulences postopératoires par rapport à celle de Nissen. Le contrôle à long terme du reflux et la satisfaction des patient·es restent inchangés.^17–19 La fundoplicature de Dor offre un contrôle efficace du reflux gastro-œsophagien après une myotomie de Heller, tout en réduisant les taux de dysphagie. Cependant, elle est principalement utilisée en combinaison avec une myotomie, de sorte que les preuves de son utilisation sans myotomie concomitante sont limitées.^20,21 Il est important de noter qu’il n’est pas rare que les patient·es aient à nouveau besoin de prendre des IPP à long terme après l’opération: 44 à 57% des patient·es continuent à avoir besoin de prendre des IPP pendant 5 à 15 ans après l’intervention.²² Les patient·es doivent être bien informé·es à ce sujet.

Reconstruction anatomique en tant qu’alternative à la fundoplicature

Les alternatives à la fundoplicature conventionnelle préservant l’anatomie permettent un très bon contrôle des symptômes avec un taux d’effets secondaires réduit et sont particulièrement intéressantes chez les patient·es chez lesquel·les les fonctions physiologiques telles que la capacité à éructer et à vomir sont importantes. L’objectif principal de la reconstruction anatomique, tout comme de la fundoplicature, est de reconstituer la barrière anti-reflux. Les techniques chirurgicales sont basées sur la technique de Lortat-Jacob, la fundophrénopexie ou la technique de Hill modifiée (Fig.4). La technique de Lortat-Jacob consiste à fixer la partie convexe médiale du fundus au segment distal latéral gauche de l’œsophage. La fundophrénopexie fixe le fundus au pilier gauche du diaphragme, alors que la technique de Hill modifiée fixe la membrane phréno-œsophagienne au pilier droit du diaphragme.

L’absence de valve créée par fundoplicature permet de réduire le taux de dysphagie et de ballonnements postopératoires par rapport à la fundoplicature de Nissen conventionnelle.¹³ Cependant, il existe actuellement un nombre limité d’études de comparaison de qualité portant sur ces procédures chirurgicales, ce qui explique pourquoi elles ne sont pas encore incluses dans les directives courantes.

Procédures utilisant des implants

L’anneau magnétique LINX et l’implant RefluxStop constituent des procédures chirurgicales alternatives. La sécurité à long terme, l’efficacité ainsi que la sélection optimale des patient·es approprié·es font l’objet d’études en cours (p.ex. GOLF) et aucune donnée correspondante n’est encore disponible.

Procédures laparoscopiques par rapport à robotiques

En comparaison directe, les procédures robotiques présentent une sécurité et une efficacité similaires à celles des procédures laparoscopiques, avec des taux de complications et de récidives comparables. Certaines études font état d’un taux plus faible de complications postopératoires et d’une durée d’hospitalisation plus courte après des procédures chirurgicales robotiques, en particulier pour les cas complexes ou les opérations répétées.²³ Du point de vue des patient·es, les résultats fonctionnels, le contrôle des symptômes et la qualité de vie sont comparables après les deux types de procédures. Les procédures robotiques peuvent présenter des avantages en cas d’anatomie complexe, d’hernie hiatale de grande taille et largement intrathoracique ou de récidive de la hernie.

Littérature: