Œsophage de Barrett: faut-il surveiller ou non?

Le principal défi de l’œsophage de Barrett consiste à identifier les patient·es qui présentent un risque accru d’adénocarcinome de l’œsophage. Le Dr méd. Marius Zimmerli, médecin adjoint en gastroentérologie/hépatologie chez Clarunis, le centre abdominal universitaire de Bâle, a expliqué lors du congrès annuel de la Société Suisse de Gastroentérologie comment relever ce défi.

L’œsophage de Barrett est une lésion précancéreuse de l’adénocarcinome de l’œsophage. Heureusement, chez la majorité des personnes concernées, il reste au stade précancéreux et seule une minorité d’entre elles développe effectivement un carcinome. Identifier ces patient·es constitue un véritable défi.¹ L’adénocarcinome invasif a des conséquences graves, puisqu’il est associé à une mortalité et à une morbidité liée au traitement élevées.² Pour relever le défi de l’identification des patient·es à risque, le gastroentérologue M. Zimmerli a proposé une aide pratique dans le cadre de sa présentation «How do I surveille Barrett’sesophagus?».

D’un point de vue histologique, l’œsophage de Barrett correspond à une métaplasie de l’épithélium œsophagien, dans laquelle l’épithélium pavimenteux spécifique de l’œsophage se transforme en épithélium cylindrique. L’épithélium métaplasique se développe à partir de la jonction gastro-œsophagienne en direction de l’œsophage distal. Il contient des cellules caliciformes sécrétrices de mucus et ressemble à l’épithélium de l’intestin grêle. On pense que, chez la plupart des patient·es, la métaplasie est causée par un reflux gastro-œsophagien (RGO) de longue date qui endommage durablement l’épithélium.¹

La Société européenne d’endoscopie gastro-intestinale (ESGE) recommande donc de réaliser un examen endoscopique à la recherche d’un œsophage de Barrett principalement chez les personnes âgées de plus de 50 ans présentant un RGO chronique et au moins un autre facteur de risque. Les facteurs de risque sont: origine ethnique blanche, sexe masculin, surpoids, tabagisme et antécédents familiaux d’œsophage de Barrett chez un parent du premier degré.² Une méta-analyse et une revue systématique ont également montré que la prévalence augmentait de manière linéaire avec chaque facteur de risque supplémentaire.³

Stratification du risque

L’œsophage de Barrett est diagnostiqué par endoscopie. L’épithélium métaplasique doit mesurer au moins 1cm pour pouvoir poser le diagnostic. Pour décrire l’œsophage de Barrett, on utilise la classification dite de Prague. Deux caractéristiques de l’épithélium de Barrett sont alors mesurées (Fig.1): la longueur circonférentielle ainsi que les extensions maximales en languettes.⁴ «Une description correcte de l’épithélium de Barrett est importante, car la stratification du risque est basée sur la longueur et l’étendue de la métaplasie», a expliqué M. Zimmerli dans sa présentation. Selon lui, la stratification du risque permet de décider si une surveillance endoscopique doit être réalisée et, le cas échéant, à quel intervalle.

Fig. 1: Représentation schématique de la classification de Prague pour la mesure du segment de Barrett et du protocole de Seattle pour la réalisation des biopsies (modifiée selon Januszewicz et al. 2019)⁵

La décision de surveiller un œsophage de Barrett relève d’un équilibre délicat: d’un côté, il s’agit d’éviter une surveillance excessive car des endoscopies trop fréquentes sont non seulement pénibles pour les patient·es, mais elles contribuent également à l’augmentation des coûts de santé. En outre, comme toute intervention médicale, la procédure elle-même comporte des risques. De l’autre côté, il faut aussi s’assurer qu’une éventuelle progression de la métaplasie vers une dysplasie ne passe pas inaperçue.

Plus le segment métaplasique de Barrett est étendu, plus il est probable qu’il contienne des cellules susceptibles d’évoluer vers une dysplasie. Dans ses recommandations, l’ESGEconseille donc une surveillance endoscopique tous les 5 ans chez les patient·es présentant un segment de 1 à 3cm. Si l’épithélium de Barrett mesure 3 à 5cm, l’intervalle entre les examens est réduit à 3 ans. À partir d’une longueur de 10cm, l’ESGE conseille d’adresser les patient·es à un centre spécialisé.²

Pour décrire l’étendue des modifications de l’épithélium œsophagien, on distingue trois stades: premièrement, l’épithélium de Barrett sans dysplasie. À ce stade, aucun signe macroscopique ou histologique évoquant une néoplasie n’est observé. Les chiffres montrent que 0,3% des personnes concernées développent chaque année un adénocarcinome de l’œsophage à ce stade. Le deuxième stade est la dysplasie de bas grade. Le taux annuel de progression vers un adénocarcinome est alors déjà de 0,5 à 1%. Le risque est toutefois nettement plus élevé au troisième stade, celui de la dysplasie de haut grade. À ce stade, environ 6 à 19% des patient·es développent un adénocarcinome de l’œsophage.⁵

«Ces chiffres sont importants», a déclaré M. Zimmerli lors de sa présentation. «Car ils montrent que la surveillance de l’œsophage de Barrett demande beaucoup de temps.» Il faut du temps non seulement pour réaliser une endoscopie approfondie afin de détecter les plus petites modifications de l’épithélium, mais aussi pour assurer un suivi approprié des patient·es au fil des années. M. Zimmerli a expliqué que «16,4 à 38% des adénocarcinomes de l’œsophage sont diagnostiqués dans l’année suivant la surveillance endoscopique.»⁵

Comment assurer une surveillance efficace

Afin de procéder à un examen histopathologique de l’épithélium, des biopsies de tissus sont prélevées pendant l’endoscopie. M. Zimmerli a recommandé de procéder selon le protocole de Seattle (Fig. 1): Le segment de Barrett est divisé en quatre quadrants. Des échantillons de tissus sont prélevés tous les 1 à 2cm dans chacun des quatre quadrants, en commençant par la jonction gastro-œsophagienne.⁶ Cette approche systématique est abandonnée lorsqu’un épithélium altéré est visible macroscopiquement. «Les zones suspectes doivent faire l’objet de biopsies séparées», a expliqué M. Zimmerli. Des photos ou des vidéos de ces zones sont également réalisées.

Selon le risque, cette procédure est répétée tous les trois à cinq ans. «Cet intervalle est long», a déclaré l’intervenant. Il existe un risque de perdre les patient·es de vue lors du suivi. Un suivi étroit des patient·es lors de la surveillance de l’œsophage de Barrett est donc indiqué. Mais pendant combien de temps la surveillance doit-elle être poursuivie? «Malheureusement, je n’ai pas de bonne réponse à cette question», a déclaré M. Zimmerli. Il est difficile d’évaluer le rapport bénéfice-risque de la surveillance de l’œsophage de Barrett. M. Zimmerli a renvoyé aux recommandations de l’ESGE: Celles-ci stipulent qu’il peut être envisagé d’arrêter la surveillance après l’âge de 75 ans. Il en va de même lorsque l’espérance de vie des patient·es est inférieure à cinq ans.²

M. Zimmerli a conclu sa présentation par une autre question qui reste à ce jour sans réponse: La surveillance endoscopique permet-elle réellement de prévenir un adénocarcinome? Une étude publiée fin 2025 au Royaume-Uni remet cette hypothèse en question. L’étude a réparti aléatoirement plus de 3400 patient·es atteint·es d’un œsophage de Barrett entre une surveillance systématique tous les deux ans et une endoscopie réalisée selon les besoins, c’est-à-dire en cas de symptômes. Les participants ont été suivis pendant près de 13 ans en moyenne. Les résultats ont montré qu’il n’existait aucune différence entre une surveillance régulière et une endoscopie réalisée selon les besoins en termes de survie spécifique au carcinome, de délai jusqu’au diagnostic d’un carcinome de l’œsophage ou de stade tumoral au moment du diagnostic.⁷

«Ces données montrent une fois de plus que cela demande du temps», a déclaré M. Zimmerli. «Prenez donc suffisamment de temps pour identifier correctement les patient·es à haut risque».