Renforcement des compétences médicales en santé sexuelle

La santé sexuelle, déterminante dans la santé globale, reste insuffisamment intégrée en médecine de premier recours. Les médecins, encore peu formé·e·xs à ces questions, abordent difficilement ces sujets, alors même qu’ils sont attendus par les patient·e·xs. Or, compte tenu de ses dimensions psychosociales et parfois traumatiques, la santé sexuelle devrait faire partie intégrante de toute prise en charge médicale. Des interventions en soins primaires sont efficaces, ce qui souligne la nécessité d’une formation combinant savoirs, compétences relationnelles et empathie.

La santé sexuelle en médecine

Au cours des dernières décennies, le champ de la santé sexuelle a profondément évolué, sous l’effet du contrôle de l’épidémie de VIH, de l’arrivée de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP), et d’une meilleure prise en compte des enjeux liés à l’orientation sexuelle et à l’identité de genre ainsi que par la reconnaissance de la santé sexuelle comme un élément essentiel du bien-être et de la santé.¹

La prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH demeure une priorité de santé publique, notamment en raison de l’augmentation de certaines infections sexuellement transmissibles² et de la résistance croissante aux antibiotiques³.

L’approche positive de la santé sexuelle, et notamment la prise en compte du plaisir, a longtemps été négligée au profit d’une approche centrée sur la reproduction et les dysfonctionnements. Les avancées récentes soulignent l’intérêt d’approches multidisciplinaires intégrant le plaisir dans la recherche, la clinique et la santé publique. Une vision biopsychosociale invite à un changement de paradigme, reconnaissant le plaisir comme un élément central de la santé sexuelle et de l’équité.⁴

De façon générale, les médecins ne sont pas formé·e·xs à la santé sexuelle et sont souvent peu outillé·e·xs pour aborder ces thématiques dans le cadre des consultations. Cela entraîne des difficultés d’accès à des informations de prévention actualisées pour les patient·e·xs et une prise en charge souvent inadéquate.⁵

Il est démontré que les interventions de santé sexuelle mises en œuvre en soins primaires, en obstétrique-gynécologie, et en médecine de l’adolescence sont efficaces pour réduire les risques pour la santé et l’incidence des IST.⁶

Historiquement, en Suisse, la santé sexuelle a été largement déléguée aux services de planning familial dont l’objectif était à l’origine de faciliter l’accès à la contraception. Progressivement, ces consultations se sont ouvertes à la santé sexuelle dans son ensemble et ont pris en compte les enjeux de dépistage des IST, d’orientation sexuelle et du plaisir.

La patientèle cible des centres de santé sexuelle reste trop restreinte pour couvrir les besoins en information et en prévention. Cette spécialisation des compétences en silo doit être revue et il est nécessaire d’intégrer la santé sexuelle dans la formation des médecins de premier recours pour toucher une plus large partie de la population étant donné l’importance que revêt la santé sexuelle dans la santé globale. Les informations de prévention et de promotion de la santé sexuelle devraient pouvoir être transmises à toute personne dans le contexte d’une prise en charge médicale globale.

Pour cette raison, les compétences en santé sexuelle devraient faire partie intégrante du cursus de formation médicale, au même titre que d’autres disciplines. Le développement d’une sous-spécialisation post-graduée dans ce domaine permettrait de valoriser ces compétences et d’améliorer l’accès à une formation structurée, en adéquation avec les recommandations du NAPS⁷ et les besoins exprimés par les patient·e·xs⁵.

Compte tenu des enjeux psychosociaux complexes qui entourent la sexualité, des compétences en santé mentale devraient faire partie intégrante de la formation et il est essentiel d’acquérir des compétences pratiques. Celles-ci doivent permettre de développer un savoir-être clinique, incluant la capacité à aborder ces thématiques avec sensibilité, à identifier et respecter les enjeux individuels, ainsi qu’à prendre du recul par rapport à ses propres représentations. Cela implique également une réflexion critique sur les normes culturelles et morales dominantes qui influencent, souvent de manière implicite, les perceptions et les pratiques des soignant·e·xs.⁵ Ceci est particulièrement pertinent pour les questions d’orientation sexuelle, d’identité de genre et de pratiques sexuelles.

Pour aborder la santé sexuelle, des compétences en santé mentale sont essentielles en raison de la prévalence des traumatismes résultant de violences sexuelles subies durant l’enfance et l’adolescence.⁸

La confiance et le lien thérapeutique dont bénéficient les médecins de premier recours sont essentiels pour créer un espace sécurisant, propice à l’échange d’informations et à renforcer l’impact des interventions de prévention (Tab. 1).^6,9

Les présupposés entravent la bonne prise en charge des patient·e·xs. À moins d’être certain·es que leur réalité sera reconnue, celleux-ci n’abordent généralement pas la santé sexuelle avec leur médecin/les médecins. Les présupposés concernent notamment l’identité de genre, l’orientation sexuelle et la parentalité (Tab. 2).

Il n’est pas rare que des hommes mariés aient des rapports avec des hommes, que des femmes lesbiennes aient des enfants ou que des personnes d’apparence masculine se sentent femmes ou l’inverse.¹⁰ Les bonnes pratiques reposent sur l’usage d’un langage non stigmatisant, une approche centrée sur la personne et une prise en charge attentive aux expériences traumatiques. La formation des professionnel·le·xs, tant théorique que pratique, est essentielle pour une mise en œuvre efficace, réduire la stigmatisation et lever les obstacles à l’accès aux soins. À ce titre, I-CARE propose un programme de formation continue en ligne, notamment destiné aux médecins, qui permet de développer des compétences liées aux questions LGBTQIA+.¹¹

Besoins en matière de dépistage

Certaines IST posent des risques significatifs pour la santé individuelle et la santé publique. Étant donné la non-spécificité ou l’absence de symptômes associés à ces infections, il est nécessaire de penser au dépistage. Les recommandations en la matière évoluent en fonction de la sensibilité des tests diagnostiques et des données épidémiologiques disponibles, ainsi que des conséquences des stratégies de dépistage. Ce qui est recommandé aujourd’hui ne le sera peut-être plus dans quelques années, et l’élaboration de recommandations claires pour chaque personne et chaque groupe clé reste complexe. En Suisse, les pratiques actuelles s’appuient sur les recommandations suivantes élaborées par plusieurs partenaires, en fonction des profils de patient·e·xs.^12–15

Prophylaxie et pratiques préventives

La prophylaxie post-exposition (PEP) et la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH devraient être systématiquement abordées en consultation. Les praticien·ne·xs doivent identifier les groupes les plus exposés, pour lesquels la PrEP est recommandée et couverte par l’assurance maladie. Au-delà de son efficacité préventive contre le VIH, la PrEP est associée à une amélioration de la qualité de vie et du bien-être sexuel, notamment grâce à une réduction de la peur du VIH, une satisfaction sexuelle accrue et un sentiment de liberté sexuelle renforcé. Ces bénéfices psychosociaux soulignent la nécessité de considérer la PrEP non seulement comme une intervention biomédicale, mais aussi comme un déterminant de la santé sexuelle et du bien-être global.¹⁶ Le programme SwissPrEPared permet d’orienter les professionnel·le·xs de la santé dans la prescription appropriée de la PrEP.

En matière de prévention, l’une des interventions les plus pertinentes est la vaccination contre les infections considérées comme IST, soit l’hépatite B, le HPV, l’hépatite A et le Mpox pour certaines populations clés.

La doxyPEP, dont les recommandations viennent d’être publiées, permet de réduire significativement l’incidence de la syphilis et de l’infection à chlamydia chez les populations exposées.¹⁷

Les stratégies de dépistage de l’hépatite C, dont la transmission peut être sexuelle dans certains contextes, sont davantage fondées sur l’âge que sur les pratiques sexuelles.¹⁸ Il est essentiel de la dépister en raison de l’arrivée, ces dernières années, de traitements curatifs hautement efficaces et sûrs.¹⁹ L’impact de ces traitements est majeur, administrés suffisamment tôt, ils permettent d’éviter des complications graves telle la cirrhose ou le cancer hépatique.

Santé mentale et santé sexuelle

Il existe une relation bidirectionnelle entre la santé sexuelle et la santé mentale. Une bonne santé sexuelle est associée à une diminution de la dépression et de l’anxiété, ainsi qu’à une meilleure qualité de vie. À l’inverse, les troubles mentaux sont associés à une augmentation des dysfonctions sexuelles et des comportements à risque. La satisfaction sexuelle joue un rôle protecteur, notamment en lien avec la qualité des relations. Ces données soulignent la nécessité d’intégrer conjointement la santé sexuelle et la santé mentale dans la prise en charge clinique.²⁰

Les antécédents de violence sexuelle sont très fréquents en Suisse. L’étude Optimus 2012 a rapporté, sur un échantillon représentatif, que 22% des personnes avaient vécu des violences sexuelles durant l’enfance ou l’adolescence, dont 8 à 9% ont déclaré un abus sexuel avec contact physique.⁸

L’anamnèse médicale devrait systématiquement inclure la question des violences sexuelles, actuelles ou passées.²¹

Il est par ailleurs important d’explorer les consommations de substances psychoactives dans le contexte de la sexualité, car elles sont associées à un risque accru d’IST ainsi qu’à des facteurs de vulnérabilité psychique. Une meta-analyse récente montre une prévalence importante de sexualité sous substance dans la population générale (20%) et chez les femmes (16%).^22,23

Contraception

La Suisse compte parmi les pays affichant les taux les plus faibles de grossesses adolescentes et d’interruption volontaire de grossesse en Europe. Cela s’explique notamment par les investissements publics réalisés au niveau cantonal dans les centres de planning familial. Ceux-ci ont progressivement diversifié leurs activités et ont élargi leurs prestations aux hommes, notamment en ce qui concerne le dépistage des IST.

L’intérêt des jeunes hommes hétérosexuels pour assumer la charge contraceptive est en augmentation.²⁴ La contraception thermique masculine constitue une piste prometteuse, notamment comme approche non hormonale réversible. Les études disponibles suggèrent une inhibition de la spermatogenèse, une réversibilité probable et une bonne acceptabilité chez certains utilisateurs. La première étude date de 1994²⁵, mais les données restent encore insuffisantes pour valider officiellement cette méthode. De plus en plus d’hommes y recourent malgré l’absence de recommandations officielles. Une étude des HUG, actuellement en cours de publication, suggère que la méthode est bien tolérée et perçue comme satisfaisante par les utilisateurs et leurs partenaires.

Travail du sexe

Le travail du sexe, lorsqu’il est exercé de manière libre et volontaire, devrait être abordé dans une perspective de santé publique. Les approches de décriminalisation et la réduction des tabous qui l’entourent sont associées à une amélioration de la santé, à une diminution des infections et à des bénéfices en termes de santé publique.²⁶

Conclusion

La prévention des IST et du VIH nécessite une approche multidimensionnelle, intégrant l’éducation, la relation de confiance et les dimensions de santé mentale. Les professionnel·le·xs de la santé doivent créer un cadre inclusif, attentif à la diversité des expériences et des identités sexuelles. Etablir un dialogue ouvert, écouter et respecter les préoccupations des patient·e·xs, permet d’améliorer leur accompagnement dans la préservation et la promotion de leur santé sexuelle et, plus largement, de leur santé globale.

Littérature: