Dialyse incrémentale: moins, c’est parfois mieux

La dialyse incrémentale occupe une place de plus en plus importante dans les concepts thérapeutiques modernes, notamment parce qu’elle présente plusieurs avantages à la fois: une flexibilité, une charge en glucose plus faible, des intervalles sans dialyse plus longs et, par conséquent, souvent une meilleure qualité de vie. Cependant, ce concept ne convient pas à tout le monde et ne constitue pas une solution à long terme. La PD Dre méd. Fabienne Aregger de l’Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, a fait part de son expérience avec cette approche lors du forum d’experts FOMF WebUp Néphrologie.

Dans le cadre de la dialyse péritonéale (DP) incrémentale, la dose de dialyse est réduite de manière individuelle et adaptée à la fonction rénale résiduelle. «Toute approche qui s’écarte de la ‹full dose› est donc considéré comme incrémentale», a expliqué l’experte. On entend par «full dose», soit le traitement conventionnel à pleine dose, d’une part la dialyse péritonéale ambulatoire continue (DPCA) quotidienne, qui consiste généralement en quatre cycles de deux litres, et d’autre part la dialyse péritonéale cyclique continue (DPCC), qui est généralement effectuée la nuit à l’aide d’un cycleur et d’un «last bag». Outre la DP, l’hémodialyse (HD) peut également être incrémentale.

«Je considère la DP incrémentale comme une approche très utile. Sa flexibilité constitue son grand point fort», a déclaré F. Aregger. En effet, les possibilités offertes par la DP incrémentale sont multiples et redonnent aux patients une certaine liberté de choix. Ils peuvent par exemple choisir s’ils préfèrent faire une pause d’un jour, effectuer moins de changements de poche ou opter pour des volumes de solution plus faibles. Avec la DP automatisée, il est également possible de faire une pause d’un ou de deux jours ou, dans certains cas, de renoncer au «last bag». «La DP offre donc une marge de manœuvre pour des approches individuelles et créatives, et permet une implication active des patients, tout en nécessitant une surveillance étroite», a souligné la néphrologue.

La dialyse incrémentale présente plusieurs avantages par rapport au traitement conventionnel: elle permet des intervalles sans dialyse plus longs et peut améliorer la qualité de vie. La charge en glucose est aussi plus faible¹, ce qui peut notamment contribuer à limiter la prise de poids. À ce jour, il n’existe aucune preuve formelle permettant de conclure à une réduction du taux de péritonite sous DP incrémentale.² Il n’est pas non plus possible de démontrer avec certitude un maintien durable de la fonction rénale résiduelle, même si des tendances allant dans ce sens ont été décrites.^1,3 Cette approche est aussi moins coûteuse, nécessite moins de ressources en personnel et est plus durable sur le plan environnemental (Fig.1).⁴

«Théoriquement, il existe toutefois un risque que nous nous exposions à des inconvénients en raison d’une dose de dialyse trop faible», a averti l’experte, évoquant un pronostic potentiellement moins favorable ou des complications potentielles telles qu’une hyperkaliémie, une surcharge liquidienne ainsi qu’une acidose métabolique (Fig.1).

Fig.1: Avantages garantis et inconvénients possibles de la DP incrémentale (selon Aregger F 2025)

Comment fonctionne la DP incrémentale?

Lorsque le débit de filtration glomérulaire diminue, et donc la fonction rénale résiduelle, il convient de s’efforcer dans un premier temps de retarder autant que possible le recours à la dialyse et d’exploiter toutes les mesures conservatrices. «Dès qu’une dialyse s’avère nécessaire, nous substituons progressivement et précisément ce qui manque», a expliqué F. Aregger. Au début, cela ne représente souvent qu’une petite proportion. Si la fonction rénale résiduelle continue de diminuer, la dose de dialyse doit être augmentée en conséquence. Pour ce faire, la néphrologue se base sur l’équivalent débit de filtration glomérulaire (DFG) nécessaire au bien-être des patients. La proportion entre la fonction rénale résiduelle et la performance de dialyse évolue progressivement au fil du temps (Fig.2).

Fig.2: Dialyse incrémentale visant à maintenir un équivalent DFG de 10ml/min. Dès que la fonction rénale (en turquoise) est inférieure à cette valeur seuil, une dialyse (en rouge) à faible dose est mise en place. Si la fonction rénale résiduelle diminue, la dose de dialyse doit être augmentée (adaptée selon Tattersall J: Clin Kidney J 2018; 11: 853-6)

Une augmentation de la fréquence de dialyse n’entraîne pas de meilleurs résultats

Tant pour la DP⁵ que pour l’HD⁶, il existe des preuves formelles qu’une fonction rénale résiduelle plus élevée est associée à une augmentation de la survie. «La fonction résiduelle constitue donc un facteur pronostique indépendant», a souligné l’experte. En effet, les reins sont plus efficaces que la DP, notamment en ce qui concerne la clairance des molécules de taille moyenne (Fig.3).⁷

Fig.3: Plus la fonction rénale résiduelle est élevée, plus l’élimination des molécules de taille moyenne est efficace (adaptée selon Bammens B et al. 2003)⁷

Il est toutefois prouvé qu’une dose de dialyse plus élevée n’apporte aucun bénéfice en termes de survie.⁸ «Notre objectif thérapeutique actuel est donc d’atteindre un Kt/V hebdomadaire d’environ 1,7 pour la DP», explique la néphrologue.

Les données sont toutefois globalement limitées et les études comparant spécifiquement une approche incrémentale à la DP conventionnelle sont rares. Des données récentes issues des registres montrent que la DP incrémentale permet d’obtenir une qualité de dialyse comparable.⁹ «Dans l’ensemble, nous n’observons donc ni des avantages évidents à ce sujet ni des signaux d’alerte clairs», a déclaré F. Aregger.

Une communication honnête et claire est indispensable

Bien que ce concept thérapeutique existe depuis de nombreuses années, il est encore peu utilisé dans la pratique.²

«À l’Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, nous prenons actuellement en charge une vingtaine de patients sous DP, dont la plupart suivent une DP incrémentale», a-t-elle ajouté, en soulignant qu’elle privilégie une approche incrémentale chez la plupart des patients si la situation se prête à une bonne planification. Une communication active est ici d’une importance capitale, car les patients sont plus enclins à opter pour cette approche lorsqu’ils apprennent qu’ils peuvent dans un premier temps se contenter d’un nombre réduit de cycles de dialyse.

«J’implique toujours activement les patients dans l’élaboration du traitement. Ils peuvent participer aux décisions et choisir ce qui leur convient le mieux», a déclaré l’intervenante. Cela peut être une journée sans dialyse par semaine, seulement trois changements de poche au lieu de quatre, ou un poids sec pendant la journée. Il est important de laisser une marge de manœuvre pour les préférences individuelles, tant que la dialyse est efficace et que les patients se sentent bien. En même temps, il ne faut pas faire de promesses irréalistes. «Cela signifie que vous devez préparer les patients dès le début au fait que l’approche incrémentale est limitée dans le temps et qu’une augmentation de la dose sera probablement nécessaire ultérieurement», a-t-elle fait remarquer.

Le traitement doit faire l’objet d’une surveillance étroite

La DP incrémentale est généralement uniquement possible tant que la fonction rénale résiduelle est suffisante. Il est nécessaire de la contrôler régulièrement afin de pouvoir adapter le traitement en toute sécurité. De plus, les objectifs de l’International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) ont évolué: l’accent n’est désormais plus mis exclusivement sur la clairance des petites molécules, c’est-à-dire le Kt/V. «Cela ne signifie toutefois pas que nous devrions accepter des valeurs inférieures à la plage cible. Nous considérons plutôt les patients dans leur globalité», a précisé l’experte. Concrètement, cela signifie que les patients doivent, dans la mesure du possible, ne présenter aucun symptôme et avoir une bonne qualité de vie. Ils ne doivent présenter ni acidose importante ni hypoalbuminémie significative. De plus, la pression artérielle doit être bien contrôlée, le volume liquidien doit être à l’équilibre, le taux de potassium doit se situer dans la plage cible et toute anémie doit être traitée de manière adéquate.¹⁰ «Tous ces facteurs entrent en ligne de compte pour déterminer si et quand nous devons adapter le traitement incrémental», a-t-elle souligné.

Une prudence particulière s’impose chez les patients présentant un «transport rapide», c’est-à-dire une perméabilité élevée du péritoine. Ces patients rencontrent souvent des difficultés lorsque les intervalles sans dialyse sont longs. «Dans le cadre d’une DPCA incrémentale, on ne peut souvent pas se passer de l’icodextrine», explique la néphrologue.

La dialyse incrémentale n’est pas envisageable lorsqu’il est urgent d’initier une dialyse ou chez les patients cliniquement instables ou présentant une urémie sévère, une surcharge liquidienne importante ou une hyperkaliémie significative. «Je prescris systématiquement une dialyse ‹full dose› dans une telle situation», a expliqué F. Aregger.

HD incrémentale: la sélection des patients est déterminante

L’HD incrémentale n’est pas proposée systématiquement à tous les patients. Elle peut s’avérer pertinente dans certains cas, lorsque les objectifs thérapeutiques sont clairement définis. «C’est surtout le cas lorsque la fonction résiduelle est bonne ou dans le cadre d’objectifs des soins palliatifs axés sur la qualité de vie», a-t-elle précisé.

Les patients présentant une fonction résiduelle très faible (p.ex. une clairance de l’urée <3ml/min) ainsi que ceux présentant une prise de poids interdialytique importante ne sont pas éligibles à cette approche. «Cela n’a rien de surprenant, car deux dialyses par semaine ne suffiront pas chez une personne dont la clairance est très faible et qui accumule en même temps beaucoup de liquide», a souligné F. Aregger. De plus, les patients doivent savoir que deux dialyses par semaine ne constituent généralement pas une solution à long terme. «La fonction résiduelle diminue souvent plus rapidement que dans le cas de la DP. Dans la plupart des études, ce concept thérapeutique fonctionne seulement pendant environ 12 à 18 mois», a-t-elle souligné. L’HD incrémentale implique en outre un effort d’organisation supplémentaire, ce qui exige une coordination et une flexibilité accrues de la part de l’équipe thérapeutique. Dans ce cas également, il convient donc de mettre en place une surveillance étroite, de procéder à des réévaluations régulières et d’être prêt à intensifier la dialyse en temps utile.