Infection par le VIH chez les personnes âgées: quels sont les défis?

Grâce aux progrès de la médecine, le VIH est aujourd’hui une maladie chronique qui peut être traitée et les patient·es peuvent avoir une espérance de vie presque normale. De plus en plus de personnes vivant avec le VIH atteignent un âge avancé: en Europe, environ 50% des patient·es ont plus de 50 ans. Cela s’accompagne de multiples défis, allant des aspects médicaux et psychosociaux aux structures de soins à améliorer.

Depuis plus de 20 ans, Robert Zangerle, président de l’étude autrichienne de cohorte VIH (AHIVCOS), organise chaque année le «HIV-Update» pour la formation continue du personnel médical autrichien traitant le VIH. Un coup d’œil sur les titres des présentations précédentes et actuelles en dit long: alors que les présentations s’intitulaient «TAR et résistance», «Toxicité des TAR» et «Pathogenèse de l’infection à VIH» en 2004, les titres de 2025 étaient «Prévention de la démence chez les personnes âgées», «Diabète sucré» et «Homogénéisation du vieillissement en bonne santé».

L’infection par le VIH et le traitement antirétroviral (TAR) ne sont-ils plus un sujet de préoccupation dans le traitement des personnes vivant avec le VIH? La réponse courte: de moins en moins grâce aux TAR perfectionnés. La cohorte des personnes vivant avec le VIH vieillissant, les questions liées au vieillissement occupent de plus en plus le devant de la scène.

Avec les progrès de la médecine au cours des dernières décennies, le pronostic des personnes vivant avec le VIH s’est amélioré de manière spectaculaire. Le VIH est aujourd’hui une maladie chronique qui peut être traitée grâce aux TAR, sous réserve de la bonne adhésion thérapeutique des patient·es. Les personnes vivant avec le VIH ont aujourd’hui une espérance de vie presque normale, à condition d’être diagnostiquées à un stade précoce et de bénéficier d’un suivi médical régulier.¹ Cette évolution a pour conséquence que de plus en plus de personnes vivant avec le VIH arrivent à un âge avancé. Dans l’étude AHIVCOS, l’âge médian était de 39,2 ans en 2002 et de 50,8 ans en septembre 2024.² En Europe, selon les données actuelles, environ 50% des personnes vivant avec le VIH ont déjà plus de 50 ans, ce pourcentage étant encore plus élevé dans certaines régions urbaines.³ Les défis qui en découlent sont multiples et vont des complications médicales aux impacts psychosociaux, en passant par des structures de soins qui ne sont pas encore préparées à ce groupe de patient·es.

Comorbidités et polymédication

La probabilité de souffrir de maladies chroniques augmente avec l’âge. Chez les personnes vivant avec le VIH, elles apparaissent souvent plus tôt et sont plus fréquentes. Les comorbidités les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, l’ostéoporose, les maladies rénales chroniques, les maladies pulmonaires ainsi que certains cancers.⁴

L’inflammation chronique due à l’activation immunitaire, qui continue d’avoir un impact sur l’organisme même lorsque le TAR est efficace, contribue à accélérer le vieillissement: un phénomène connu sous le nom d’«inflammaging». Les troubles mitochondriaux, les modifications immunologiques (immunosénescence) et la translocation microbienne à partir de l’intestin jouent également un rôle.

Pour les maladies cardiovasculaires par exemple, l’infection par le VIH est un facteur de risque indépendant, même en cas d’immunosuppression à long terme.⁵ Il est donc d’autant plus important de minimiser les facteurs de risque influençables dans la prise en charge médicale du VIH (contrôle de la pression artérielle, activité physique, alimentation, sevrage de la nicotine, de l’alcool et des drogues, etc.). En ce qui concerne la réduction du cholestérol, il convient également de se référer aux dernières valeurs recommandées très strictes (pour les personnes séronégatives pour le VIH), car l’étude REPRIEVE, qui a fait couler beaucoup d’encre, a pu mettre en évidence le bénéfice des statines même en cas de risque cardiovasculaire initial faible à modéré et de taux de LDL normal.⁶

Bien qu’il n’existe toujours aucun remède à l’infection par le VIH, le TAR a fait des progrès remarquables au cours des dernières décennies. La plupart des patient·es prennent un seul comprimé par jour dans le cadre d’un «single tablet regimen» (STR). Un TAR à injecter tous les deux mois est également disponible comme alternative. Les effets secondaires sont désormais rares et les résistances dues à une non-observance, qui ont longtemps été la grande crainte du personnel soignant le VIH, sont devenues rares en raison de la barrière génétique élevée des TAR modernes. De même, le potentiel d’interaction du TAR a substantiellement diminué depuis l’introduction des inhibiteurs de l’intégrase.

Mais là où il y a beaucoup de lumière, il y a aussi une zone d’ombre: les inhibiteurs de l’intégrase innovants pourraient justement être associés à une prise de poids qui va au-delà de la restitutio ad integrum, en particulier en combinaison avec le ténofovir alafénamide (TAF).⁷ Le TAR personnalisé reste important, car la prise de poids est justement un sujet important avec l’âge. Les médicaments plus anciens et les nouveaux représentants des classes de substances plus anciennes peuvent constituer une alternative à privilégier dans ce cas.⁸

La multitude de maladies concomitantes implique une polymédication, les personnes vivant avec le VIH âgées prennent souvent cinq médicaments ou plus par jour en plus du TAR, avec le risque d’interactions pharmacocinétiques, d’effets indésirables et de problèmes d’adhésion. Malgré les progrès pharmacologiques, les médicaments antirétroviraux doivent être régulièrement contrôlés en termes de tolérance, d’interactions et de dosage.

Syndromes gériatriques et limitations fonctionnelles

Il s’agit notamment des chutes, de la fragilité («frailty»), de l’incontinence, des troubles cognitifs et de la dépendance fonctionnelle dans la vie quotidienne. Des études montrent que les personnes vivant avec le VIH sont touchées plus tôt et plus fréquemment par ces syndromes que leurs pairs séronégatifs pour le VIH.⁹ Le vieillissement biologique prématuré n’affecte pas seulement certains systèmes d’organes, mais l'organisme dans son ensemble. La fragilité réduit d’un côté la qualité de vie et augmente de l’autre le risque d’hospitalisation, de besoin de soins en établissement et de mortalité. Dans ce contexte, les mesures préventives telles que le traitement par l’activité physique ciblée, l’alimentation et la stabilisation psychosociale sont particulièrement importantes.

Troubles cognitifs et neurocognitifs

Malgré la suppression virale, de nombreuses personnes vivant avec le VIH restent exposées à un risque accru de troubles neurocognitifs associés au VIH (HAND). Cela va des troubles cognitifs asymptomatiques à la démence associée au VIH. Les formes légères sont particulièrement problématiques, car elles peuvent passer inaperçues dans la vie quotidienne. La distinction avec d’autres démences associées à l’âge est difficile et nécessite un diagnostic gériatrique ou neurologique spécialisé. Le dépistage neurocognitif doit donc faire partie des examens de routine du VIH chez les personnes âgées.

Aspects psychosociaux et qualité de vie

Nombre de personnes âgées vivant avec le VIH habitent seules, n’ont pas d’enfants ou de proches qui peuvent les aider. Le diagnostic du VIH a été associé à la stigmatisation, à l’exclusion ou à des pertes traumatisantes pour beaucoup. Ces expériences ont des répercussions à long terme et il n’est pas rare qu’elles entraînent des maladies psychiques telles que des dépressions ou des troubles anxieux.

Il convient d’accorder une attention particulière à la santé mentale des personnes âgées vivant avec le VIH, au même titre que les troubles somatiques. La participation à la vie sociale par exemple par le biais de groupes de pairs, d’entraide ou d’offres communautaires adaptées aux personnes âgées, est parallèlement un facteur central de bien-être.

Défis structurels de la prise en charge

La prise en charge médicale nécessite une approche interdisciplinaire. Les institutions interdisciplinaires spécialisées, comme le nouveau centre de soins primaires «Teampraxis im 6.» à Vienne, qui intègre le travail social et la prise en charge psychologique, gagneront en importance. Dans la pratique, on constate un manque d’établissements spécialisés dans le VIH avec une expertise gériatrique et de gériatres avec des compétences en matière de VIH. Les établissements de soins ont également souvent des réticences à accueillir des personnes vivant avec le VIH, que ce soit en raison de l’incertitude ou de la stigmatisation.

Le personnel des établissements doit être formé et préparé en conséquence afin de garantir une prise en charge non discriminatoire des personnes âgées. Cela implique également que les personnes vivant avec le VIH ne soient pas exclues de l’offre de soins réguliers par méconnaissance.

Prévention, sexualité et réinfections

La sexualité des personnes âgées est souvent ignorée sur le plan médical. De nombreuses personnes âgées sont pourtant sexuellement actives, mais souvent sans utiliser de préservatif et sans être suffisamment conscientes des risques. Le nombre de nouveaux diagnostics de VIH chez les personnes âgées de plus de 50 ans est en augmentation.¹⁰ Les symptômes chez les personnes âgées sont également souvent attribués à d’autres maladies, ce qui retarde le dépistage du VIH. Une éducation sexuelle adaptée à l’âge et non stigmatisante ainsi que des offres de dépistage régulier, y compris pour les personnes âgées, sont donc nécessaires.

Conclusion

Le vieillissement de la population vivant avec le VIH nécessite de nouvelles réponses en matière de médecine, de soins et de société. Des adaptations structurelles, des offres de soins spécialisés, une déstigmatisation également chez les personnes âgées et une recherche ciblée sur la médecine gériatrique en cas de VIH sont nécessaires. C’est la seule façon de garantir que les personnes âgées vivant avec le VIH puissent elles aussi vivre dans la dignité, la sécurité et la stabilité sanitaire.

Littérature: