Directives de l’ERS sur la bronchiectasie

L’European Respiratory Society (ERS) a élaboré de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la bronchiectasie. Une nouveauté importante concerne le seuil clinique à partir duquel on peut supposer un risque élevé d’exacerbation. Il se situe désormais à deux exacerbations ou au moins une exacerbation sévère au cours de l’année précédente.

La bronchectasie est un élargissement anormal des bronches. Le tableau clinique se caractérise par une spirale infernale de lésions pulmonaires mécaniques, d’inflammation, d’infection et de dysfonction épithéliale. La prise en charge de la bronchectasie doit par conséquent se concentrer sur ces quatre composantes, selon le Pr Stefano Aliberti de l’Université de Milan.

Des recommandations à ce sujet ont été élaborées en 2025 par l’ERS sur la base de huit questions selon la méthode PICO («patient», «intervention», «comparison», «outcome») et de trois questions narratives. Les questions abordent les causes de la bronchiectasie, le traitement ainsi que la gestion des exacerbations et la progression de la maladie. Les recommandations portent aussi bien sur des mesures non médicamenteuses que médicamenteuses.

Évaluation du risque avant l’initiation du traitement

Il est recommandé que l’ensemble des patients chez qui une bronchectasie vient d’être diagnostiquée fassent d’abord l’objet d’une évaluation à l’aide du Bronchiectasis Severity Index, afin de pouvoir estimer le risque de complications futures. En cas de risque élevé, un suivi étroit et un traitement à bas seuil sont recommandés. La cause de la maladie, les comorbidités, l’activité de la maladie et les «treatable traits» doivent être évalués non seulement lors du diagnostic initial, mais aussi lors de toutes les visites suivantes.

Les techniques de désencombrement des voies respiratoires (ACT) représentent les principales mesures non médicamenteuses dans la prise en charge de la bronchectasie. «Les ACT sont faciles à apprendre et donc applicables partout, peu coûteuses et appréciées par les patients», a déclaré S. Aliberti. Bien que les preuves sur le désencombrement des voies respiratoires soient relativement faibles, le groupe de travail a émis une forte recommandation. Parmi les différentes ACT utilisées, rien n’indique que l’une serait meilleure que les autres. L’entraînement doit être créé par des physiothérapeutes spécialisés. Compte tenu des données contradictoires, seule une recommandation très prudente est émise pour l’utilisation de médicaments mucolytiques en cas d’échec de l’ACT. En revanche, il existe une forte recommandation pour l’utilisation de la réadaptation respiratoire chez les patients souffrant de problèmes respiratoires ou ayant des performances réduites. S. Aliberti a souligné que de nombreuses études, mais pas toutes, ont révélé des améliorations significatives des performances chez les patients souffrant de bronchiectasie grâce à un entraînement régulier.

Succès thérapeutique insuffisant: retour à la case départ

On parle d’exacerbation lorsqu’il y a une aggravation des symptômes qui dépasse la variabilité journalière normale. Une exacerbation est considérée comme sévère lorsqu’elle nécessite une hospitalisation et/ou l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse. Avant d’initier une antibiothérapie, il convient de prélever un échantillon d’expectorations. Si le traitement ne donne pas les résultats escomptés, la culture des expectorations doit être répétée et le traitement réévalué. Un traitement de deux semaines est considéré comme la norme, mais peut être raccourci en cas de bonne réponse et dans les cas légers. Un plan d’autogestion doit être élaboré avec les patients afin que les mesures nécessaires puissent être prises le plus tôt possible et en autonomie par les patients en cas d’exacerbation.

Traitement pharmacologiqueet exacerbations

En ce qui concerne le traitement pharmacologique, il existe une forte recommandation pour les antibiotiques inhalés chez les patients présentant un risque élevé d’exacerbation et une infection chronique à Pseudomonas aeruginosa. Les antibiotiques inhalés sont également recommandés pour les infections par d’autres germes, mais il s’agit seulement d’une recommandation conditionnelle. «Les données dont nous disposons sur l’antibiothérapie inhalée concernent presque entièrement Pseudomonas aeruginosa», a expliqué le Pr James D. Chalmers de l’Université de Dundee.

Le diagnostic d’un risque élevé d’exacerbation peut être posé plus facilement qu’auparavant sur la base des directives actuelles (Fig.1). On peut désormais considérer que le risque est élevé si les patients ont connu deux exacerbations ou au moins une exacerbation sévère au cours de l’année précédente. En cas d’exacerbation et de symptômes quotidiens, on peut également supposer que le risque d’exacerbation est élevé. Les antibiotiques inhalés doivent être prescrits pour une période définie et doivent être arrêtés si le traitement n’est pas efficace. La recommandation pour les antibiotiques inhalés se base sur un total de 13 études, dans lesquelles une réduction du taux d’exacerbation de 20% en moyenne a été obtenue. L’effet sur les exacerbations sévères était encore plus net.

Fig.1: Algorithme de l’ERS pour l’antibiothérapie prolongée chez les patients souffrant de bronchectasie (modifiée selon Chalmers JD et al. 2025)¹

Utilisation de macrolides

Les macrolides doivent être utilisés chez les patients présentant un risque élevé d’exacerbation en raison de leurs effets anti-inflammatoires. J.D. Chalmers a souligné que l’effet des macrolides ne requiert pas d’infection bactérienne, car l’effet anti-inflammatoire ne dépend pas de l’effet antibiotique. Ils ne doivent pas être utilisés en monothérapie chez les patients infectés par des mycobactéries non tuberculeuses. Le macrolide le plus couramment utilisé est l’azithromycine.

En raison des effets secondaires potentiels, l’information des patients, la recherche de facteurs de risque et le suivi à long terme sont nécessaires. Les preuves sur les macrolides sont solides, selon J.D. Chalmers. Une méta-analyse des études disponibles montre une réduction d’environ la moitié du taux d’exacerbation. En raison de leur profil d’effets secondaires, il convient toutefois d’utiliser les macrolides uniquement chez les patients qui présentent des exacerbations malgré l’ACT. Les antibiotiques oraux en dehors du groupe des macrolides ne doivent pas être utilisés comme traitement de première ligne en raison du manque de preuves, voire, il est préférable de ne pas les utiliser du tout. D’après J.D. Chalmers, il existe cependant des cas dans lesquels cela ne peut pas être évité.

Après le diagnostic initial d’infection à Pseudomonas aeruginosa, une tentative d’éradication est recommandée. Les données manquent pour d’autres pathogènes, aucune éradication ne peut donc être recommandée. Les preuves disponibles sont également faibles sur Pseudomonas aeruginosa, les conséquences défavorables d’une infection étant toutefois connues, il faut essayer d’éradiquer le germe si possible, selon J.D. Chalmers. Les schémas thérapeutiques d’éradication comprennent des antibiotiques par voie intraveineuse, par voie orale et inhalés. Il n’existe aucune preuve issue d’études démontrant les avantages de l’un des schémas par rapport aux autres.

Les corticostéroïdes inhalés ne constituent pas un traitement approprié

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ne doivent pas être utilisés chez les patients souffrant de bronchectasie, sauf en présence d’asthme ou de BPCO comorbide qui le nécessite. Il est généralement recommandé de rechercher un asthme et/ou une BPCO, car il n’est pas rare que ces deux maladies soient associées à une bronchectasie. Il ne faut en aucun cas priver les patients asthmatiques de CSI en raison d’une bronchectasie comorbide. J.D. Chalmers estime qu’il est possible qu’un sous-groupe de patients souffrant de bronchectasie éosinophile puisse être défini à l’avenir, pour lequel les CSI seraient une option. Aucune recommandation ne peut toutefois être émise actuellement, car les CSI n’ont apporté aucun avantage et ont été associés à une augmentation des effets indésirables dans les trois études disponibles menées sur des populations souffrant de bronchectasie non sélectionnées.

L’aggravation clinique nécessiteune intervention rapide

Les patients dont les symptômes s’aggravent rapidement constituent une population particulière. La directive décrit la prise en charge recommandée pour ces patients à l’aide de l’acronyme RAPID («recognise and refer», «assess», «perform», «initiate», «deal with complications»). On parle d’aggravation clinique lorsque le nombre d’exacerbations augmente et/ou que la fonction pulmonaire est altérée. Dans de telles situations, il faut agir rapidement. Il convient notamment de remettre en question le traitement en cours et, le cas échéant, le diagnostic. L’adhésion thérapeutique des patients doit également être évaluée. La survenue de nouvelles comorbidités doit aussi être envisagée. La TDM et la culture des expectorations doivent être répétées. Les patients doivent être adressés à un centre spécialisé s’ils ne sont pas déjà traités dans un tel centre. Dans des cas particuliers, une résection pulmonaire peut être indiquée; en cas de progression prononcée, il convient de prendre contact rapidement avec un centre de transplantation.