L’algorithme 0h/1h exploitant la hs-cTn pour un diagnostic rapide de l’infarctus du myocarde: conseils et astuces pour une utilisation optimale

La pose rapide et correcte du diagnostic chez les patient·e·s avec suspicion d’infarctus du myocarde aux urgences est d’une importance capitale sur le plan médical, mais aussi économique. Outre le tableau clinique et l’électrocardiogramme, la troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn) constitue l’un des trois piliers du diagnostic de l’infarctus du myocarde. Certains aspects doivent être pris en compte pour pouvoir en profiter au maximum.

Le diagnostic rapide, tout comme l’exclusion rapide et surtout sûre d’un infarctus du myocarde (IM), chez les patient·e·s avec suspicion d’infarctus du myocarde aux urgences est d’une importance capitale sur le plan médical, mais aussi économique. Alors qu’un diagnostic rapide permet d’instaurer un traitement basé sur des preuves (p.ex. antiagrégation plaquettaire, traitement précoce par statines et inhibiteurs de l’ECA, surveillance du rythme et revascularisation), l’exclusion rapide et sûre d’un IM favorise le triage au service des urgences, souvent plein, tout comme le suivi des patient·e·s en ambulatoire.¹

Tandis que l’IM avec sus-décalage du segment ST (STEMI) est diagnostiqué sur la base de l’ECG, la présentation clinique, les symptômes, l’ECG ainsi que la troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn) constituent les piliers du diagnostic de l’IM sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).¹

Dans ses directives publiées en 2020 sur la prise en charge des patient·e·s présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, la Société européenne de cardiologie (ESC) préconise l’utilisation de l’algorithme 0h/1h ou 0h/2h avec une recommandation de classe I niveau B. Le but de cet article est de présenter l’algorithme 0h/1h ainsi que sa performance dans différents sous-groupes vulnérables, et d’aborder certains aspects importants pour une utilisation optimale.

Concept de l’algorithme 0h/1h

L’algorithme 0h/1h, qui a une recommandation de classe I niveau B dans les directives de l’ESC, se base sur deux dosages de la hs-cTn (à l’admission [0h] et après une heure [1h]) et répartit les patient·e·s en 3 groupes en fonction de la valeur 0h ainsi que de la variation absolue au cours de la première heure («delta 1h», qu’elle soit en hausse ou en baisse) (Fig. 1):

• le groupe «rule-out», dans lequel il est possible d’exclure un IM selon une forte probabilité;

• le groupe «rule-in», dans lequel un IM est très probable, et

• la zone «observe», dans laquelle restent les patient·e·s qui ne peuvent être triés ni dans le groupe «rule-out» ni dans le groupe «rule-in» en l’espace d’une heure et qui nécessitent des examens supplémentaires.

Si les valeurs 0h sont très faibles (en association avec des douleurs thoraciques survenues il y a >3h) ou très élevées, le «rule-out» ou le «rule-in» peut déjà être effectué en fonction de la valeur 0h et le deuxième prélèvement sanguin est inutile.

Plusieurs grandes études multicentriques internationales ont montré que l’algorithme 0h/1h permettait d’exclure un IM avec une grande certitude (sensibilité élevée et valeur prédictive négative élevée).^1–5 Chez près de 90% des patient·e·s du groupe «rule-out», la sortie du service des urgences et une prise en charge ambulatoire sont ainsi possibles.² Pour cela, il faut toutefois d’abord exclure d’autres pathologies, parfois mortelles, telles que la dissection de type A ou les embolies pulmonaires.

Un IM est diagnostiqué chez la plupart des patient·e·s du groupe «rule-in» (spécificité élevée et valeur prédictive positive élevée). La majorité des autres patient·e·s du groupe «rule-in» pouvant également bénéficier d’une angiographie coronaire (pour des raisons diagnostiques ou thérapeutiques), cet examen doit être envisagé chez tous les patient·e·s de ce groupe.

La question des patient·e·s de la zone «observe» est traitée en détail ci-dessous.

L’algorithme 0h/1h ne doit jamais être évalué de manière isolée, mais toujours en tenant compte des autres piliers du diagnostic de l’infarctus du myocarde, de la présentation clinique ainsi que de l’ECG. Il est important de mentionner que les valeurs cut-off correspondantes pour le rule-out/in sont spécifiques. Cela signifie que l’algorithme 0h/1h peut uniquement être utilisé si les valeurs cut-off correspondantes ont été dérivées et validées dans de grandes études pour le dosage de la hs-cTn utilisé. L’utilisation de la troponine T et de la troponine I est recommandée de manière équivalente par les directives.¹

Actuellement, de telles valeurs cut-off ont été dérivées et validées pour la plupart des dosages de la hs-cTn disponibles sur le marché. Une liste des dosages également recommandés dans les directives actuelles de l’ESC (dont un dosage de la troponine cardiaque T et plusieurs dosages de la troponine cardiaque I), ainsi que les valeurs cut-off spécifiques aux dosages correspondants sont disponibles dans le tableau 1.¹

Une étude randomisée contrôlée a en outre mis en évidence le fait que l’algorithme 0h/1h est significativement supérieur à l’algorithme 0h/3h en ce qui concerne le temps passé aux urgences. Les patient·e·s diagnostiqué·e·s avec l’algorithme 0h/1h ont pu quitter les urgences significativement plus tôt et plus souvent, sans impact négatif sur la sécurité.⁴ L’algorithme 0h/3h a par conséquent uniquement une recommandation de classe IIa dans les directives de l’ESC (à condition qu’un dosage validé soit utilisé).¹

Performance de l’algorithme 0h/1h dans les sous-groupes vulnérables

Au cours des dernières années, la sécurité et l’efficacité de l’algorithme 0h/1h ont été démontrées dans différentes études.^1–3,6,7Une attention particulière a été accordée aux groupes de patient·e·s vulnérables, dans lesquels on soupçonnait une moins bonne performance de l’algorithme pour différentes raisons, notamment des facteurs démographiques (p.ex. âge, sexe, temps écoulé depuis le début des douleurs thoraciques) et cliniques (p.ex. insuffisance rénale ou patient·e·s ayant déjà subi un pontage aorto-coronarien [PAC]).

L’insuffisance rénale, en particulier, est toujours une source d’incertitude dans la pratique clinique quotidienne. Bien que les patient·e·s souffrant d’insuffisance rénale (définie par un taux de filtration glomérulaire <60ml/min/1,73m²) présentent des taux de référence de troponine plus élevés que ceux sans insuffisance rénale (en l’absence d’un IM), la sécurité de l’algorithme 0h/1h a été confirmée dans une grande étude. Toutefois, la précision du rule-in et l’efficacité générale (c.-à-d. le nombre de patient·e·s pouvant être trié·e·s en une heure) étaient inférieures à celles des patient·e·s sans insuffisance rénale concomitante en raison des taux de référence de troponine élevés.⁸

Une situation similaire a été observée chez les patient·e·s ayant déjà subi un PAC ainsi que chez les personnes âgées. Alors que la sécurité pour l’exclusion de l’IM reste très élevée, l’efficacité de l’algorithme a diminué et davantage de patient·e·s sont resté·e·s dans la zone «observe».^9,10 Comme chez les patient·e·s souffrant d’insuffisance rénale, cela s’explique le plus souvent par les taux de référence de troponine élevés dus à des comorbidités fréquentes, y compris les lésions myocardiques chroniques.^9,10

Dans la théorie, des valeurs cut-off adaptées à ces sous-groupes sont certes possibles, mais elles compliquent considérablement l’utilisation simple et pragmatique de l’algorithme 0h/1h aux urgences, et ne sont donc pas recommandées actuellement.

Patient·e·s dans la zone «observe»

Une attention particulière doit être accordée aux patient·e·s situé·e·s dans la zone «observe». Ces derniers ne peuvent être triés ni dans le groupe «rule-out» ni dans le groupe «rule-in» en l’espace d’une heure et nécessitent des examens supplémentaires, tels que des dosages en série de la hs-cTn, une échocardiographie, des examens à l’effort ou une angiographie coronaire.^1,11

Selon le dosage utilisé et la probabilité pré-test, environ 25 à 30% des patient·e·s restent dans la zone «observe», dont 15 à 20% ont un infarctus du myocarde, d’où l’importance d’une prise en charge approfondie de ces patient·e·s aux urgences.^1,11

Des efforts sont également fournis pour trier les patient·e·s dans la zone «observe» en utilisant d’autres algorithmes. Pour l’algorithme 0h/1h avec utilisation de la troponine T cardiaque ultrasensible, d’autres valeurs cut-off ont ainsi été dérivées et validées avec succès pour les patient·e·s dans la zone «observe» (Fig. 2).¹² Les valeurs cut-off pour d’autres dosages sont actuellement à l’étude.

Conseils pour une utilisation efficace aux urgences

Même dans un hôpital bien organisé, le «turn-around time», c’est-à-dire le temps écoulé entre le prélèvement sanguin et la disponibilité du résultat de mesure pour le médecin, est d’environ 1heure si l’un des très bons dosages de la hs-cTnT/hs-cTnI validés est utilisé dans le laboratoire central. Souvent, le résultat du prélèvement sanguin à 0h n’est pas encore disponible après 1heure, à savoir lorsque le deuxième prélèvement sanguin devrait être effectué. Afin de simplifier le processus et de réduire le taux d’erreurs, la logistique associée au prélèvement sanguin pour le personnel soignant devrait être complètement séparée des résultats de mesure. Cela signifie que la hs-cTnT/hs-cTnI devrait obligatoirement être déterminée chez l’ensemble des patient·e·s présentant des douleurs thoraciques aiguës à leur admission aux urgences (0h) et à nouveau après 1heure. Ainsi, le prélèvement sanguin à 1h (rétrospectivement) est formellement inutile pour une partie des patient·e·s, par exemple lorsqu’une décision de rule-out claire aurait déjà pu être prise uniquement sur la base de la valeur 0h en cas de valeur très faible (et de douleurs thoraciques survenues il y a >3h). Ce processus s’est toutefois avéré très efficace pour simplifier les procédures.

Algorithme 0h/2h

Les directives 2020 de l’ESC préconisent l’algorithme 0h/2h comme alternative à l’algorithme 0h/1h, avec une recommandation de classe I, à condition d’utiliser un dosage de la hs-cTn correspondante avec des valeurs cut-off validées.¹ L’algorithme 0h/2h repose sur le même principe que l’algorithme 0h/1h; le deuxième prélèvement sanguin n’est toutefois pas effectué 1heure après, mais seulement 2heures après le premier prélèvement. Il prolonge certes le temps nécessaire au triage par rapport à l’algorithme 0h/1h, mais il peut être plus facile à mettre en œuvre sur le plan administratif dans certains services des urgence si le deuxième prélèvement sanguin ne doit être effectué qu’après 2heures.

Dosages au point d’intervention et utilisation dans la pratique

Jusqu’à présent, l’algorithme 0h/1h a uniquement été étudié aux urgences. Outre la conception des études correspondantes, cela s’explique également par le fait que les anciens dosages de la hs-cTn n’étaient pas adaptés à la pratique à cause du temps nécessaire à l’obtention des résultats ou à cause de l’équipement. L’introduction et le développement continu des dosages de la hs-cTn au point d’intervention offrent de nouvelles possibilités d’application dans les cabinets médicaux ou, par exemple, les services ambulatoires.¹³ Des algorithmes 0h/1h ont déjà été dérivés pour deux de ces dosages de la hs-cTnI au point d’intervention (Quidel TriageTrue hs-cTnI et PATHFAST™ hs-cTnI) et sont recommandés par les directives.^1,13,14 Puisqu’il est désormais possible d’obtenir des résultats fiables de dosages ultrasensibles en peu de temps, l’utilisation de la hs-cTn devient enfin attrayante dans la pratique. Contrairement aux mauvais dosages de la troponine (car peu sensibles) encore utilisés dans de nombreux cabinets, les deux dosages recommandés par l’ESC (TriageTrue et PATHFAST™) permettent de minimiser l’intervalle «troponin-blind» (troponine aveugle) de la même manière que les autres dosages de la hs-cTnT/hs-cTnI recommandés par l’ESC qui sont utilisés sur l’équipement des grands laboratoires. Les modifications décidées par l’OFSP, selon lesquelles seuls les dosages de la troponine cardiaque ultrasensible seront remboursés à partir du 01/01/2024, accordent encore plus d’importance à ces dosages ultrasensibles au point d’intervention.

Conclusion

Pour le diagnostic de l’IM aigu aux urgences, l’algorithme 0h/1h offre le meilleur équilibre entre la sécurité et l’efficacité, et constitue donc la méthode de choix. Sa sécurité ainsi que son efficacité ont été confirmées lors de grandes études multicentriques et dans des sous-groupes vulnérables, par exemple chez les patient·e·s souffrant d’insuffisance rénale ou ayant déjà subi une opération cardiaque.

Une attention particulière doit être accordée aux patient·e·s situé·e·s dans la zone «observe», qui nécessitent une prise en charge approfondie, car un pourcentage significatif de ces patient·e·s présentent un infarctus du myocarde.

Littérature: