Schmerz im Alter: Besonderheiten bei der Therapie

Die Anzahl älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung nimmt stetig zu und es treten Gesundheitsprobleme in den Fokus, welche bei alten und hochbetagten Menschen nachhaltig die Lebensqualität beeinträchtigen, wozu akute und chronische Schmerzen gehören. Multimorbidität, damit einhergehende Polypharmazie verbunden mit den im Alter stattfindenden körperlichen und psychischen Veränderungen stellen eine besondere Herausforderung bei der Behandlung geriatrischer Schmerzpatienten dar. Im Rahmen der Pharmakotherapie von älteren und hochbetagten Schmerzpatienten gilt es, diese Besonderheiten zu beachten sowie eine entsprechende Nutzen-Risiko-Abwägung vor dem Hintergrund fehlender geriatriespezifischer Evidenz zu treffen.

Die Prävalenz von Schmerzen ist hoch. So leiden circa 16%¹ der Schweizer Bevölkerung unter chronischen Schmerzen und es wird davon ausgegangen, dass mit steigendem Alter die Wahrscheinlichkeit, an chronischen Schmerzen zu leiden, auf 55% ansteigt.² Gleichzeitig zeigt z.B. die SHELTER-Studie, dass rund einem Drittel der deutschen und einem Viertel der europäischen Pflege-/Altersheimbewohner*innen mit mittelstarken bis starken Schmerzen gar kein oder nur ein Bedarfsmedikament verabreicht wird.³

Eine ausreichende und adäquate Schmerztherapie ist nicht nur vor dem Hintergrund der Reduktion der Schmerzintensität, des Erhalts bzw. der Steigerung der Mobilität, einer optimierten psychosozialen Integration und einer damit einhergehenden Verbesserung der Lebensqualität zielführend, sondern verhindert auch eine Schmerzchronifizierung, die mit dem Lebensalter zuzunehmen scheint.⁴

Den Schmerz sichtbar machen

Wichtig, um den Schmerz zu verstehen und diesen adäquat behandeln zu können, ist, dass man ihn «sichtbar» macht.

Das «Sichtbarmachen» erfolgt üblicherweise mit Screeninginstrumenten, die jedoch im Rahmen des geriatrischen Schmerzassessments aufgrund der geriatrischen Multimorbidität (erhöhte Anzahl von Schmerzursachen, wechselnde Körperregionen, die eine Beurteilung von Lokalisation und Intensität erschweren) sowie kognitiver Einschränkungen oder einer vorliegenden Demenzerkrankung, welche mit einer Kommunikationseinschränkung verbunden sind, nur suboptimal genutzt werden können.⁵

Bei älteren Patienten ist deshalb zu bedenken, dass sie den Schmerz gerade auf einer Skala zwischen 0 und 10 nicht mehr richtig einschätzen und schon gar nicht die Frage nach der Schmerzart beantworten können.

Neben einem Screeninginstrument im Pain Detect, der in kurzer Zeit praktikabel in der Praxis ausgeführt werden kann und schon Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit eines neuropathischen Schmerzes gibt, gibt es für ältere Patienten zum Beispiel ZOPA^© (Zurich Observation Pain Assessment), Doloplus-2-Skala oder BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz). So gibt das Verhalten Aufschluss über die Schmerzen, wobei hier Lautäusserungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und physiologische Indikatoren beachtet werden.

Neben der Angabe der Schmerzstärke, für die wir in der Regel einfache Skalen benutzen, von 0 kein Schmerz bis zum schlimmsten vorstellbaren Schmerz, kann man den Schmerz in einem einfachen «Schmerzmännchen» einzeichnen lassen. Nachdem man den Schmerzort kennt, kann man dann in die Tiefe gehen. Neben der Schmerzstärke und der Lokalisierung der Schmerzen ist auch der Schmerzcharakter ausschlaggebend. Die Patienten sollen mit eigenen Worten beschreiben, wie sie den Schmerz empfinden.

Wichtig ist die Unterteilung vor allem in Nozizeptor- und neuropathischen Schmerz (Abb. 1). Es gibt auch noch den gemischten Schmerz, wie zum Beispiel den Rückenschmerz, der meistens eine nozizeptive Komponente der Wirbelsäulengelenke und eine neuropathische Komponente durch neuronale Kompression hat. Es gibt als weitere Schmerzart noch den noziplastischen Schmerz, der durch eine pathologische Wahrnehmung eines Schmerzreizes definiert ist, ohne dass eine bestehende Gewebsschädigung oder -erkrankung als Ursache nachgewiesen werden kann.

Da die verschiedenen Schmerzarten medikamentös unterschiedlich behandelt werden, ist diese Information essenziell. Natürlich gibt es auch ausführliche Schmerzfragebögen, die aber vorwiegend in Schmerzkliniken/Zentren und dann auch zu Forschungszwecken und zur Datensammlung benutzt werden.

Häufig kann auch die Diagnose Aufschluss über den Schmerzcharakter geben, so liegt bei Arthrose in den Gelenken häufig ein nozizeptiver Schmerz vor. Bei Wirbelsäulenleiden, Osteoporose und Tumorleiden ist der Schmerz oft gemischt nozizeptiv/neuropathisch. Die Trigeminusneuralgie und der Herpes zoster sind klassische Beispiele für neuropathische Schmerzen. Abzugrenzen sind noch der viszerale Schmerz und die Migräne/Kopfschmerzen.

Im Rahmen der multimodalen Schmerz- therapie werden einzelne Bausteine individuell zusammengesetzt. Neben Physio-/Ergotherapie, Infiltrationen, psychologischer Unterstützung, aber auch möglicher OP-Indikation im Alter unter Berücksichtigung der Komorbiditäten, ist die medikamentöse Schmerztherapie eine der wichtigsten Säulen.

Veränderungen von Pharma-kokinetik und Pharmakodynamik im Alter

Im Laufe des Alterungsprozesses ändern sich zahlreiche physiologische Parameter, was entsprechende Veränderungen pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Prozesse bedingt. Veränderungen im Bereich der Pharmakokinetik sind besser untersucht als jene im Bereich der Pharmakodynamik, und pharmakodynamische Anpassungen sind im klinischen Alltag auch schwieriger messbar.⁶

Die in Tabelle 1 aufgezeigten altersbedingten pharmakokinetischen Veränderungen führen in Summe zu einer längeren Wirkdauer von Arzneimitteln im Alter. Hieraus leitet sich der für die geriatrische Arzneimitteltherapie grundsätzlich und für die Opioide im Besonderen geltende Leitsatz: «Start low, go slow, don’t stop» (mit niedriger Dosis beginnen und langsam hochdosieren) ab, der dem Umstand Rechnung trägt, dass beim Start der Arzneimitteltherapie die Auswirkungen auf den multimorbiden Organismus schwer abschätzbar sind. «Don’t stop» bedeutet in diesem Zusammenhang, dass bei guter Schmerzeinstellung die Opiate nicht einfach gestoppt werden sollen und bei nicht ausreichender Analgesie die Dosis auftitriert werden soll.

Die analgetische Therapie folgt im Wesentlichen dem WHO-Stufenschema, welches wir Mediziner alle in der Pharmakologievorlesung gelernt haben. Dieses wurde von der WHO für die Tumorschmerztherapie konzipiert und berücksichtigt weder neuste pharmakologische Erkenntnisse noch pathophysiologische Mechanismen und ebenso wenig den Umstand, dass heute eher mechanismenorientiert behandelt wird.

Bei der Auswahl der Substanz für die Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten gilt es, insbesondere die abnehmende Leber- und Nierenfunktion zu beachten sowie eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen.

Paracetamol

Der analgetische Effekt ist zwar im Vergleich zu den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) geringer, aber Paracetamol weist im Vergleich zu den NSAR ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil sowie eine grosse therapeutische Breite auf und zeigt eine geringere Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) als NSAR. Die unerwünschte hepatotoxische UAW ist dosisabhängig und somit vorhersehbar/steuerbar.⁷ Für geriatrische Patienten wird eine Tageshöchstdosis von 3g diskutiert, bei der kaum mit wesentlichen hepatotoxischen UAW zu rechnen ist.⁷

In Bezug auf Interaktionen, die bei den häufig polypharmazierten geriatrischen Patienten anzutreffen sind, stellt das geringe Interaktionspotenzial von Paracetamol einen Vorteil dar.⁸ Eine Interaktion mit den klassischen Vitamin-K-Antagonisten kann zur Wirkungsverstärkung derselben (erhöhte Blutungsneigung) führen.⁹

Metamizol

Die analgetische Wirkstärke von Metamizol kann mit derjenigen der NSAR verglichen werden bei einem, trotz potenzieller Hämatotoxizität, günstigeren Nutzen-Risiko-Profil. Die blutdrucksenkende Wirkung, welche bei geriatrischen Patienten mit einer eher ausgeprägten orthostasebedingten Kreislaufdysregulation die Sturzneigung erhöht, scheint bei oraler Anwendung deutlich geringer ausgeprägt als bei parenteraler Anwendung.¹⁰

Das vergleichsweise niedrige Interaktionspotenzial von Metamizol stellt einen Vorteil bei der Therapie von häufig polypharmazierten geriatrischen Schmerzpatienten dar. Als klinisch relevant ist in diesem Zusammenhang die Interaktion mit ASS 100 einzustufen: Bei dieser Kombination sollte ASS 100 idealerweise mindestens 60 Minuten vor der ersten Metamizol-Gabe eingenommen werden.

Bei Niereninsuffizienz sollte eine Dosisreduktion erwogen werden, bei eingeschränkter Leberfunktion eine entsprechende Nutzen-Risiko-Abwägung.

Um das Agranulozytoserisiko zu senken, sollte vor Therapiebeginn eine detaillierte Anamnese durchgeführt und während der Therapie eine genaue Beobachtung allfälliger Nebenwirkungen (z.B. Fieber, grippeähnlicher Zustand, Schleimhautnekrosen im Mund) sichergestellt werden, um gegebenenfalls rasch behandeln zu können. Für die Langzeittherapie empfiehlt sich ein Monitoring der Laborparameter nach 4 bis 6 Wochen.

Die Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie empfiehlt in ihrem Schmerztherapieschema für hochbetagte Menschen Metamizol als First-Line-Präparat in einer maximalen Dosierung von 4g/d.¹¹

NSAR

Die analgetisch potenten NSAR gelten als problematische Substanzklasse und werden im Alter aufgrund ihrer gastrointestinalen, renalen, kardialen sowie zerebrovaskulären Toxizität nicht empfohlen.²²

Alternativ kann hier die Teufelskralle (Harpagophytum procumbens) eingesetzt werden. Auch wenn die Datenlage nicht eindeutig ist, spricht die geringere Organtoxizität doch für den Einsatz.

Opioide

Tramadol

Tramadol als niedrigpotenter µ-Rezeptoragonist und Serotonin-/Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer ist aufgrund seines unerwünschten zentralen serotonergen Effektes, seines ungünstigen Dosis-Wirkungs-Profils (Dosissteigerung aufgrund der Zunahme unerwünschter Wirkungen kaum möglich) sowie seiner hohen renalen Extraktionsrate (bis zu 90%) eine suboptimale Therapieoption für geriatrische Patienten. Zudem ist Schwindel eine UAW von Tramadol und generiert bei älteren Patienten ein erhöhtes Sturzrisiko.¹²

Starke Opioide

Für starke Opioide gilt, dass ihre Wirkung bei äquivalenter Dosierung als äquipotent angesehen werden kann. Unterschiede gibt es in ihrem Wirkungsmechanismus, wie in Tabelle 2 dargestellt.

Auch wenn für Opioide im Vergleich zu den NSAR eine fehlende Organtoxizität postuliert werden kann, müssen Nebenwirkungen bei ihrer Anwendung im Rahmen der geriatrischen Schmerztherapie beachtet werden. Als dosisabhängige UAW gelten Obstipation, Übelkeit, Vigilanzstörungen, Delir und Myoklonien. Hier kann, bei guter Schmerzkontrolle, eine vorsichtige Dosisreduktion von 25% (–50%) probiert werden.¹³ Darüber hinaus sind Opioide ein Risikofaktor für Stürze, wobei sich das Sturzrisiko in Kombination mit weiteren ebenfalls zentral wirksamen Arzneimitteln, wie z.B. Benzodiazepinen oder sedierenden Neuroleptika, erhöht.¹⁴ Dänische Registerdaten legen die Schlussfolgerung nahe, dass das Sturzrisiko unter Opioideinnahme bei Buprenorphin nicht vorhanden ist.¹⁵ Die Häufigkeit und Ausprägung von UAW können mit zunehmendem Alter und Multimorbidität gegenüber Jüngeren zunehmen.¹⁶ Die Einschätzung der UAW ist allerdings im Alter problematisch, da diese oft unspezifisch sind (Obstipation, Schwindel etc.) und auch ohne Opioide auftreten können.¹⁷

Gerade bei Opioiden wird eine konstante Retardierung empfohlen. Schnell freisetzende Arzneiformen sollten nur zur Dosisfindung oder als Schmerzreserve eingesetzt werden und gerade im Alter wegen der schnellen Anflutung und Sturzgefahr zurückhaltend verabreicht werden.¹⁸

In Bezug auf die Nierenfunktion sollten u.a. bei Morphin entsprechende Anpassungen vorgenommen werden. Die Datenbank dosing.de¹⁹ des Universitätsklinikums Heidelberg bietet eine Orientierungshilfe für die Dosierung von Arzneimitteln bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz.

Grundsätzliche Empfehlungen für die Anwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen geben die LONTS-Guidelines. Hierbei handelt es sich um eine S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen, die 2020 aktualisiert wurde.²⁰ Eine Zusammenfassung zu den Empfehlungen ist in Tabelle 3 ersichtlich.

Konsensusbasierte Arzneimittelliste

Um eine Qualitätssteigerung der medikamentösen Therapie bei geriatrischen Patienten zu erreichen, ist es hilfreich, auf konsensusbasierte Arzneimittellisten zurückzugreifen. Hier bietet sich z.B. die FORTA-Liste («Fit for the Aged») der Universitätsmedizin Mannheim an (Tab. 4).²¹

So sind in der Kategorie «Chronischer Schmerz» NSAR in Kategorie D, Metamizol in Kategorie B und Paracetamol in Kategorie A eingeordnet. Bei den Opioiden werden Buprenorphin, Oxycodon, Hydromorphon und Fenatanyl in Kategorie B, Morphin und Tramadol in Kategorie C gelistet.

Häufig verwendete Koanalgetika bei neuropathischen Schmerzen im Alter

Da auch in Bezug auf die Gabe von Koanalgetika geriatriespezifische Evidenz fehlt, sollte man sich beim Einsatz von Antidepressiva und Antiepileptika bei geriatrischen Patienten im Sinne der Nutzen-Risiko-Abwägung vom Nebenwirkungsprofil, der Nebenwirkungshäufigkeit sowie dem Interaktionspotenzial leiten lassen.

Der Einsatz des Antidepressivums Amitriptylin ist aufgrund seiner anticholinergen und kardialen UAW sowie des erhöhten Sturzrisikos bei geriatrischen Patienten als ungünstig zu bewerten.²² Die Antiepileptika Pregabalin, Gabapentin und Duloxetin zeichnen sich ebenfalls durch ein im Alter ungünstiges UAW-Profil mit Hyponatriämie, Sedierung sowie kognitiver Beeinträchtigung aus. Eine medikamentöse Therapie sollte mit diesen Substanzen deshalb nach dem Prinzip «Start low, go slow» umgesetzt werden, was sich in einem vorsichtig geführten Dosisregime manifestiert: Pregabalin (25mg bis max. 300mg/d), Gabapentin (100mg bis max. 1800mg/d) und Duloxetin (30mg bis max. 60mg/d).

Cannabis

In der multimodalen Schmerztherapie sollte auch Medizinalcannabis berücksichtigt werden. Derzeit besteht keine Indikation für THC/CBD als Erstlinientherapie, Studien zeigten jedoch, dass das «benefit-safety profile» besser ist als für Opiate, Antiepileptika und Antidepressiva.²³ Trotz einer Vielzahl von Literatur haben wir eine sehr inhomogene Datenlage und es braucht weitere prospektiv kontrollierte klinische Studien.

Literatur: