©
Getty Images/iStockphoto
News aus Chicago
<p class="article-intro">Am Jahreskongress der amerikanischen Rheumatologen wurden zahlreiche Studien vorgestellt, die in der Tat praxisverändernde Auswirkungen haben werden: Dies betrifft z. B. die Diagnose der Riesenzellarteriitis, aber auch die prädiktive Kraft eines Tests zur Rheumadiagnose und eine überlegene Impfstrategie bei Rheumatikern. Im Folgenden eine Synopse der besonders interessanten Studien.</p>
<hr />
<p class="article-content"><h2>PET/CT ermöglicht sichere Diagnose bei Riesenzellarteriitis</h2> <p>Eine Studie zeigt, dass durch die Kombination von bildgebenden Verfahren eine Riesenzellarteriitis (RZA) nicht invasiv und ähnlich zuverlässig diagnostiziert werden kann wie mit dem bisherigen Goldstandard, der temporalen Arterienbiopsie (TAB).<br /> Traditionell werden sowohl die Computertomografie (CT) als auch die Positronenemissionstomografie (PET) zur bildgebenden Diagnostik und Funktionsdiagnostik der Aorta und grösserer Gefässe verwendet. Aufgrund technischer Fortschritte können Scanner der neueren Generation jedoch auch Entzündungen in den kleineren Schläfen-, Hinterhaupt-, Kiefer- und Wirbelarterien erkennen. Die Genauigkeit dieser neueren Generation von PET/CT-Geräten gab den Ausschlag für die Studie von Anthony Sammel, Royal North Shore Hospital in Sydney (Australien). Er untersuchte, ob mit diesen Geräten eine RZA zuverlässig diagnostiziert werden kann.<sup>1</sup> Alle 64 Studienteilnehmer wurden innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Kortikosteroidtherapie und vor der TAB einer 18F-FDG-PET/CT vom Scheitel bis zum Zwerchfell unterzogen. Nach 6 Monaten wurde die Diagnose durch Konsens zwischen dem verblindeten behandelnden Kliniker und externen Prüfern gestellt.<br /> Bei 58 von 64 Patienten (91 % ) wurde eine TAB durchgeführt, bei 12 von ihnen (21 % ) konnte die Diagnose RZA histologisch gestellt werden. Darüber hinaus erfüllten 21 der 64 Patienten (33 % ) Kriterien einer klinischen Diagnose der RZA und 42 (66 % ) die 1990 erhobenen Diagnosekriterien des «American College of Rheumatology » (ACR) für die RZA. Im Vergleich zur TAB hatte die globale GCA-Bewertung durch PET/CT eine Sensitivität von 92 % , eine Spezifität von 85 % und einen positiven Vorhersagewert von 61 % . Besonders beeindruckend war der hohe negative Vorhersagewert von 98 % . «Unsere Ergebnisse und insbesondere der hohe negative Vorhersagewert legen nahe, dass die Kombination aus PET/CT als First-Line-Test verwendet werden könnte, um einen Verdacht auf RZA auszuschliessen», erklärte Dr. Sammel. Bei einem negativen Scan könne dann auf die TAB verzichtet werden. Allerdings müsse man berücksichtigen, dass die Studie relativ klein ist. Bemerkenswert ist, dass in der Studie mithilfe der PET/CT auch andere Diagnosen gestellt wurden, insbesondere wurden sieben akute Infektionen entdeckt. «Diesen Patienten hätte die bei RZA durchgeführte Kortikoidtherapie sogar geschadet», sagte Dr. Sammel, was die Bedeutung der Bildgebung bei diesen Patienten noch betont.</p> <h2>Bluttest sagt Beginn einer RA voraus</h2> <p>Bei vielen Patienten geht dem Ausbruch einer rheumatoiden Arthritis (RA) eine Phase voraus, die durch Gelenkschmerzen und das Vorhandensein von RA-spezifischen Autoantikörpern – IgM-Rheumafaktor und/oder citrullinierte Proteine-Antikörper (ACPA) – gekennzeichnet ist, obwohl zu diesem Zeitpunkt noch keine Entzündungsreaktionen an der Synovia erkennbar sind. Doch nicht alle diese Patienten erkranken an Rheuma.<br /> Prof. Dr. med. Niek De Vries von der Universität Amsterdam und seine Co-Autoren entwickelten eine Methode der B-Zell-Rezeptor(BCR)-Analyse, bei der sie die Polymerasekettenreaktion (PCR) und Sequenzierungstechniken der nächsten Generation verwendeten. Wenn ein Klon mehr als 0,5 % der gesamten BCR-Population ausmacht, gilt er als expandierter oder dominanter Klon. In zuvor veröffentlichten Studien stellten die Forscher fest, dass ein BCR-Test als positiv angesehen werden kann, wenn ein Patient in der Phase vor der RA fünf oder mehr dominante Klone in einer peripheren Blutprobe aufweist. An der ACR/ARHP-Jahrestagung 2018 präsentierte Prof. De Vries die Ergebnisse einer weiteren BCR-Testvalidierungsstudie an 129 niederländischen Patienten im Vorstadium einer RA.<sup>2</sup><br /> Insgesamt entwickelten 75 % der Patienten mit positivem BCR-Test innerhalb der nächsten 3 Jahre RA, und keiner der Patienten mit negativem BCR-Testergebnis. Dies entspricht einer Testsensitivität von 100 % , einer Spezifität von 87 % , einem positiven Vorhersagewert von 71 % und einem negativen Vorhersagewert von 100 % . Ein positiver BCR-Bluttest war dagegen mit einem 120-fach erhöhten relativen Risiko für eine RA-Diagnose (p<0,0001) innerhalb von 3 Jahren verbunden. Eine noch höhere Zahl an BCR-Klonen erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer RA: 91 % der Patienten mit 9 oder mehr expandierten Klonen im BCR-Test entwickelten RA innerhalb von 3 Jahren, verglichen mit 55 % der Patienten mit 5 bis 8 Klonen.<br /> «Basierend auf unserem Test können wir unsere Patienten in drei Gruppen unterteilen: BCR-negativ, BCR mittleres Risiko und BCR hohes Risiko. Letztere könnten unserer Ansicht nach Kandidaten für eine sofortige Behandlung sein», sagte Prof. De Vries (Abb. 1). In weiteren Studien soll jetzt das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer solchen präventiven Behandlung bewertet werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s46_abb1_kammerer.jpg" alt="" width="550" height="334" /></p> <h2>Hoher IL-6-Spiegel verspricht besseres Ansprechen auf Sarilumab</h2> <p>Gibt es eine Möglichkeit, das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie für RA vorherzusehen? Dies ist ein Problem, mit dem viele Rheumatologen konfrontiert sind, wenn sie vor der Qual der Wahl stehen, für ihre Patienten den jeweils passenden Wirkstoff auszuwählen. Eine Posthoc- Analyse aus Daten der MOBILITY- und der MONARCH-Studie ging der Frage auf den Grund, ob ein Zusammenhang zwischen der Höhe von IL-6 vor Beginn der RA-Therapie und dem Ansprechen auf die Behandlung besteht.<sup>3</sup> Analysiert wurden dabei sowohl die Monotherapie mit dem IL-6-Blocker Sarilumab als auch die Therapie in Kombination mit Methotrexat (MTX) und mit Adalimumab oder Placebo. Die initial gemessenen IL-6-Werte wurden in Terzile eingeordnet, wobei das untere Drittel IL-6-Spiegeln innerhalb des Referenzbereichs entsprach und im oberen Drittel mehr als 85 % der Werte mehr als dreifach über dem Normwert lagen.<br /> In der MOBILITY-Studie wurden 1193 randomisierte Patienten alle 2 Wochen mit 150 mg oder 200 mg Sarilumab plus MTX oder Placebo plus MTX behandelt. Die 300 Patienten der MONARCH-Studie erhielten entweder 14-tägig 200 mg Sarilumab oder 40 mg Adalimumab. Geprüft wurden sowohl die klinische Wirksamkeit als auch radiologische Veränderungen in den verschiedenen Gruppen, jeweils in Bezug auf die IL-6-Werte zu Baseline.<br /> Bei Behandlung mit 200 mg Sarilumab plus MTX lag die Wahrscheinlichkeit, ein ACR70-Ansprechen zu erreichen, im obersten IL-6-Drittel fast viermal höher als im untersten IL-6-Drittel (OR 7,3 vs. 1,9). Allgemein hatten Patienten, deren IL-6-Konzentrationen im unteren Drittel lagen, günstigere Befunde: Ihr CRP-Wert lag bei 10,5 mg/l, sie wiesen weniger Gelenkschäden auf (gemessen im modifizierten Gesamt- Sharp Score mTSS, der 40,8 betrug) und sie hatten eine geringere Krankheitsaktivität (CDAI 38,3). Patienten im oberen Drittel wiesen dagegen CRP-Werte von 36,4 mg/l, mTSS-Werte von 56,7 und CDAI-Werte von 43,0 auf. Insgesamt profitierten Patienten mit hohen IL-6-Ausgangswerten klinisch und radiologisch besonders von der Kombinationstherapie von Sarilumab und MTX (Abb. 2). Umgekehrt entwickelten Patienten mit hohen IL-6-Ausgangswerten, die mit Placebo und MTX behandelt wurden, stärker ausgeprägte Gelenkschäden als solche im unteren Drittel.<br /> Ein ähnlicher Zusammenhang zeigte sich bei der Monotherapie mit Sarilumab in der MONARCH-Studie. 89 % der Patienten mit IL-6-Werten im oberen IL-6-Drittel erreichten ein ACR20-Ansprehen im Vergleich zu 64 % im unteren Drittel. Insgesamt lässt sich also sagen, dass ein hoher IL-6-Ausgangswert eine bessere Therapieantwort auf Sarilumab erwarten lässt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s47_abb2_kammerer.jpg" alt="" width="550" height="435" /></p> <h2>RA-Patienten benötigen höher dosierten Grippeimpfstoff</h2> <p>Impfstoff-induzierte Antikörperreaktionen verlaufen bei RA-Patienten schwächer. Andererseits haben RA-Patienten ein erhöhtes Risiko, an Influenza zu erkranken. Daher ist ein Impfschutz für diese Personengruppe besonders wichtig. Prof. Dr. med. Inés Colmegna von der McGill-Universität in Montreal (Kanada) und ihr Team untersuchten, ob bei diesen Patienten durch einen trivalenten, hoch dosierten, inaktivierten Influenza- Impfstoff, der 60 μg Hämagglutinin pro Stamm enthält, eine bessere Immunantwort im Vergleich zu einem Standardimpfstoff erreicht werden kann.<sup>4</sup> Letzterer enthielt wie allgemein üblich 15 μg Hämagglutinin. Die Antikörperreaktionen auf beide Impfstoffe wurden bei insgesamt 279 erwachsenen seropositiven RA-Patienten untersucht.<br /> Die Impfreaktionen waren bei RA-Patienten allgemein schwach ausgeprägt. Bei den 139 RA-Patienten, die mit dem Hochdosisimpfstoff behandelt wurden, konnten jedoch konstant stärkere Reaktionen erzielt werden. Der Hochdosisimpfstoff war bei allen 3 inaktivierten Influenzaviren mit einer überlegenen Serokonversionsrate verbunden: RA-Patienten, die mit dem Hochdosisimpfstoff behandelt wurden, waren 2,8-mal häufiger H3N2-Serokonverter und zweimal häufiger B-Brisbane-Serokonverter. Auch die Wahrscheinlichkeit einer H1N1-Serokonversion war bei dem Hochdosiswirkstoff 2,3-mal höher als bei Patienten, die mit dem Standardimpfstoff behandelt wurden. Der Hochdosisimpfstoff erwies sich als genauso sicher wie der Standardimpfstoff, bei den Nebenwirkungen gab es keinen Unterschied.<br /> «Influenza-Impfstoffe sind sicher, wirksam und können die Zahl von Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten wegen einer Lungenentzündung oder Influenza sowie Todesfällen bei Hochrisikopatienten signifikant verringern», schloss Prof. Colmegna. Durch eine höhere Hämagglutinindosis kann auch bei RA-Patienten eine bessere Antikörperreaktion erreicht werden. Colmegna befürwortet daher die Verwendung hoch dosierter Impfstoffe bei RA-Patienten.</p> <h2>ACPA-positive RA-Patienten profitieren von Abatacept</h2> <p>In einer Registerstudie wurde analysiert, ob das Ansprechen auf einen TNF-Blocker oder den Immunmodulator Abatacept vom individuellen Status der ACPA beeinflusst wird.5 Die untersuchten Daten stammten von 797 RA-Patienten des BRASS-Registers, die mit TNF-Blockern behandelt wurden, und 2350 Patienten der Studie «AbataCepT In rOutiNe clinical practice» (ACTION), die Abatacept erhielten. In der TNF-Blocker-Gruppe wurden die Erkrankten einmal jährlich von einem Rheumatologen untersucht, Abatacept-Patienten, von denen 67 % ACPA-positiv waren, vierteljährlich. Das durchschnittliche Alter in der Abatacept-Gruppe betrug 57,8 Jahre, der BMI 27,3 kg/m<sup>2</sup>. Diejenigen, die TNF-Blocker einnahmen, waren im Mittel 54,9 Jahre alt, hatten einen BMI von 26,8 kg/m<sup>2</sup> und zu 70 % einen positiven ACPA-Status. Generell waren die Patienten mit ACPA+ signifikant länger erkrankt als die, bei denen sich keine ACPA fanden: In der Abatacept-Gruppe waren dies 11 Jahre, in der TNF-Blocker-Gruppe 15,5 Jahre.<br /> Tatsächlich bestanden signifikante Unterschiede bei der Veränderung der Krankheitsaktivität von ACPA-positiven versus ACPA-negativen Patienten, die Abatacept erhielten: Der CDAI verringerte sich um 15,6 vs. 13,6, der «Simple Disease Activity Index» (SDAI) um 15,9 vs. 14,7; die Anzahl der geschwollenen Gelenke sank um 4,2 vs. 3,8. Die Unterschiede innerhalb der TNF-Gruppe waren wesentlich weniger stark ausgeprägt.<br /> Insgesamt verdeutlicht die Studie, dass der ACPA-Status je nach Wirkprinzip des gewählten Therapeutikums einen wesentlichen Einfluss auf die Therapieantwort haben kann. In Übereinstimmung mit früheren Untersuchungen scheint Abatacept bei ACPA-positiven Patienten effektiver zu sein.</p> <h2>IL-12/23-Blockade: eine neue Therapieoption bei Lupuspatienten?</h2> <p>Der monoklonale Anti-IL-12/23-Antikörper Ustekinumab ist derzeit für die Behandlung von Psoriasis, Psoriasisarthritis und Morbus Crohn zugelassen. In einer Phase-II-Studie untersuchte man die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Biologikums auch bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE).<sup>6</sup> Patienten mit aktivem SLE wurden randomisiert und erhielten 24 Wochen lang zusätzlich zu ihrer Standardtherapie Ustekinumab oder Placebo. Anschliessend wurde die Behandlung mit Ustekinumab für alle Patienten fortgesetzt. Primärer Studienendpunkt war der Anteil der Patienten, der nach 24-wöchiger Behandlung eine Verringerung des SLE-Responder-Index (SRI) um 4 erreichte, ein verbreiteter Endpunkt bei SLE-Studien.<br /> 62 % der mit Ustekinumab behandelten Patienten im Vergleich zu 33 % der Placebopatienten erreichten nach 24 Wochen diesen Endpunkt. Besonders bemerkenswert ist nach Ausführung von Prof. Dr. med. Ronald van Vollenhoven, Academic Medical Center, Rheumatologie- und Immunologiezentrum Amsterdam, dass 63 % der Patienten, die Ustekinumab einnahmen, dieses Ergebnis über ein Jahr erhalten konnten. Auch bei anderen Endpunkten, wie der globalen Beurteilung durch den Arzt oder der Anzahl der schmerzhaften Gelenke, zeigten sich Unterschiede zugunsten der Therapie mit dem IL-12/ IL-23-Blocker. «Ich denke, die Ergebnisse dieser Studie sind sehr ermutigend und legen nahe, dass Ustekinumab wirksam bei der Behandlung der SLE sein könnte», schloss Prof. van Vollenhoven.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: ACR/ARHP Annual Meeting, 19.–24. Oktober, Chicago
</p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Sammel A et al.: The diagnostic accuracy of PET/CT scan of the head, neck and thorax compared with temporal artery biopsy in patients newly suspected of having GCA. ACR/ARHP 2018; Abstract L15 <strong>2</strong> De Vries N et al.: Identifying individuals with high risk for imminent onset of rheumatoid arthritis. ACR/ARHP 2018; Abstract 835 <strong>3</strong> Boyapati A et al.: High baseline serum IL-6 identifies a subgroup of rheumatoid arthritis patients with rapid joint damage and clinical progression and predicts increased sarilumab treatment response. ACR/ARHP 2018; Abstract L08 <strong>4</strong> Colmegna I et al.: Efficacy of highdose versus standard-dose influenza vaccine in seropositive rheumatoid arthritis patients. ACR/ARHP 2018; Abstract 837 <strong>5</strong> Alemao E et al.: Does anti-citrullinated protein antibody status modify treatment effect of certain biologic DMARDs? ACR/ARHP 2018; Abstract 544 <strong>6</strong> van Vollenhoven R et al.: Efficacy and safety of ustekinumab, an interleukin-12/23 inhibitor, in patients with active systemic lupus erythematosus: 1-year results of a phase 2, randomized placebo-controlled, crossover study. ACR/ ARHP 2018; Abstract 2785</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
Bedeutung pulmonaler Symptome zum Zeitpunkt der Erstdiagnose
Bei der Erstdiagnose von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen können bereits pulmonale Symptome vorliegen, dies muss jedoch nicht der Fall sein. Eine Studie des Rheumazentrums Jena hat ...
Betroffene effektiv behandeln und in hausärztliche Betreuung entlassen
Bei bestimmten Patientinnen und Patienten mit Gicht ist eine rheumatologisch-fachärztliche Betreuung sinnvoll. Eine im August 2024 veröffentlichte S3-Leitlinie zur Gicht macht deutlich, ...
Klinische Bedeutung von Kristallen als Entzündungstreiber bei Arthrose
Dass Verkalkung gleich Verkalkung ist, stimmt so nicht. Tatsächlich erlauben zwei unterschiedliche Arten von Kaliumkristallen und die Orte ihrer Ablagerung offenbar Rückschlüsse auf die ...